רבות דובר על המשבר הסיעודי, במיוחד בכל הנוגע לביטוחים הסיעודיים של מבוטחי קופת חולים כללית, אותם מפעילה חברת הביטוח הראל. חברת הראל, המבטחת של הביטוחים הסיעודיים של חברי קופת חולים כללית, ואף חברת ביטוח אחרת לא ניגשה למכרז הביטוח הסיעודי של כללית לשנת 2025.
נוכח מצב דברים זה, שהיה מקריס את הענף , לאחר לחץ רשות הביטוח במשרד האוצר, הסכימה חברת הביטוח הראל להאריך את פוליסות הביטוח הסיעודי לשנתיים נוספות (עד סוף שנת 2026), וזאת בתנאי כי יוקשחו מבחני הזכאות לקבלת תגמולי הסיעוד. הנה כמה מהשינויים המרכזיים שאנו צפויים לראות כבר בחודש ינואר הקרוב, והשלכותיהם:
הקשחת מבחני הזכאות
בחינת אי הכשירות בפעולות היומיומיות הבסיסיות עתידה להיות נוקשה יותר. ראשית נסביר את המצב הנהוג היום: ברמה העקרונית היום נבדקות 6 כשירויות מהמבוטח: לקום ולשכב, להתלבש, להתרחץ, לאכול ולשתות, להתנייד ולשלוט על הסוגרים. ככל והמבוטח אינו עצמאי בביצוע 3 פעולות מתוכן, אזי תקום לו זכאות בהתאם לפוליסת הסיעוד.
לפנייה ישירה למשרד עו"ד דוד ידיד – לחץ/י כאן
השינוי המשמעותי ביותר העומד על הפרק, כבר בחודש ינואר 2025, הינו בנוגע למבחנים אלו. החל מחודש ינואר הקרוב, יידרש מהמבוטח להוכיח כי אין הוא עומד בלפחות ארבע מתוך שש הפעולות היומיומיות הבסיסיות הנ"ל, וזאת בניגוד למצב כיום, בו הוא נדרש רק לשלוש אי כשירויות.
אפשרות נוספת שעתידה להתקבל, היא חלופה שתדרוש אי כשירות בשלוש פעולות, ובלבד, שהאחת מבין השלוש היא אי שליטה על הסוגרים. מעבר לכך, גם את אופן קביעת ביצוע הפעולות הקשיחה רשות שוק ההון: שימוש באביזרי עזר לצורך פעולות ההלבשה והרחצה ייחשב כיכולת עצמאית לבצע את הפעולה. כך למשל, בכל הנוגע לפעולת הרחצה - שימוש בכיסא רחצה או ידיות אחיזה כבר לא יהווה פרמטר המצביע על אי כשירות לביצוע פעולת הרחצה באופן עצמאי. ככל הנראה, הקשחת מבחני הזכאות הינו אחד השינויים המשמעותיים ביותר העלולים להתקבל.
דרישה להוכחת שימוש בשירותי סיעוד
החל מינואר 2025, חברות הביטוח יורשו לדרוש הוכחות מידי שנה בדבר שימוש בשירותי סיעוד כתנאי לקבלת גמלת ביטוח. צעד זה נועד לוודא שהגמלה מועברת למי שבאמת זקוק לשירותים.
משבר הביטוח הסיעודי בקופות החולים
כאמור, קופת חולים כללית מתמודדת עם בעיות חמורות בניהול הביטוח הסיעודי שלה, פתרון המצב עדיין אינו ברור, ועתיד להשפיע גם על חברות הביטוח האחרות בתחום הסיעודי.
השלכות אפשריות
השינויים צפויים להקשות על מבוטחים לעמוד בקריטריונים החדשים ולממש את זכותם לקבלת קצבת הסיעוד. השינויים ייקרו את העלויות ועלולים להכביד את הנטל הכלכלי על משפחות רבות. יחד עם זאת, השוק עומד בפני אתגרים כלכליים ורגולטוריים המצריכים התארגנות מחודשת לשמירה על הזכויות.
אם עד כה עיקר הקושי שהערימו חברות הביטוח היה באישור מימוש הפוליסות, ברוב המוחץ של המקרים, הרי שניכר כי בעתיד הקרוב יצטרפו לכך שינויים מכבידים נוספים, אשר יותירו מבוטחים רבים מחוץ למעגל הזכאות, מצב שיביא עימו קושי כלכלי משמעותי לרבים.
מטבע הדברים, ההתמודדות עם השינויים תצריך התייעצות עם גורם מקצועי המעורה בתחום.
הכותבת היא עו"ד מיטל בכר ורמוכת ממשרד דוד ידיד עורכי דין ונוטריון, העוסק בביטוח סיעודי ומנהל עבור לקוחותיו מו"מ מול חברות הביטוח למימוש הזכויות. הכתבה באדיבות האתר din.co.il.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
לפנייה ישירה למשרד עו"ד דוד ידיד – 053-9386041