ביטוח סיעודי מהווה מרכיב חיוני בהגנה הכלכלית של אדם במקרה של מצב סיעודי, אולם תהליך מימוש הזכויות במסגרת ביטוח זה עלול להיות מורכב ומאתגר, דבר המצריך הבנה מעמיקה של המערכת ונקיטת צעדים מחושבים.
ראשית, חשוב להכיר לעומק את תנאי הפוליסה שברשותכם, כולל הגדרת מקרה הביטוח, תקופת ההמתנה הנדרשת, גובה הפיצוי החודשי ומשך תקופת התשלום, שכן ידע זה יהווה את הבסיס לכל תהליך התביעה.
בשלב הבא, יש לאסוף את כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים המעידים על מצבכם הסיעודי, כגון סיכומי אשפוז, חוות דעת רפואיות, תוצאות בדיקות ואישורים על טיפולים שוטפים, כאשר מסמכים אלה ישמשו כראיות תומכות לתביעתכם. לאחר מכן, עליכם למלא בקפידה ובדייקנות את טופס התביעה, תוך הקפדה על מתן פרטים אישיים מלאים, תיאור מפורט של המצב הסיעודי ורשימה מדויקת של כל המסמכים הרפואיים המצורפים.
לפנייה ישירה לעורכת הדין אתי רזי רוזנפלד – לחץ/י כאן
חברת הביטוח, כחלק מתהליך בחינת התביעה, תשלח מעריך תפקודי לביתכם, ולכן חשוב להיערך להערכה זו באופן מיטבי על ידי תיאור מפורט של הקשיים בפעולות היומיום, הדגמת המגבלות התפקודיות והימנעות מהמעטה בחומרת המצב.
לאחר הגשת התביעה, חשוב לעקוב באופן פעיל אחר סטטוס הטיפול בה, לשמור על קשר רציף עם חברת הביטוח ולהגיב במהירות לכל בקשה למידע נוסף שעשויה להתעורר במהלך התהליך.
התנהלות במקרה של דחיית התביעה
יש לקחת בחשבון שיותר ממחצית התביעות נדחות. במקרה של דחיית התביעה, בקשו הסבר מפורט בכתב לסיבת הדחייה, בחנו את נימוקי הדחייה אל מול תנאי הפוליסה ושקלו להגיש ערעור בליווי חוות דעת רפואית נוספת שתתמוך בטענותיכם. חשוב להדגיש כי לאחר דחיית התביעה על ידי חברת הביטוח יש להגיש ערעור/תביעה משפטית.
גם אם צולמתם זה לא סוף פסוק
יש לקחת לתשומת הלב כי חברת הביטוח מפעילה חקירות סמויות על מנת לדחות את תביעת הסיעוד ועל מנת להימנע מתשלום הקצבה שמגיעה לכם. עו"ד הבקיא בתחום יגיש תביעה משפטית ואתם תקבלו את הקצבה עליה שלמתם מרבית חייכם.
חשוב לזכור כי מיצוי זכויות בביטוח סיעודי אינו מסתכם רק בתביעה מול חברת הביטוח. בדקו גם את זכאותכם להטבות נוספות כמו גמלת סיעוד מהביטוח הלאומי, הנחות במיסים ובארנונה וסיוע בהתאמת הבית, שכן זכויות אלה עשויות להקל משמעותית על ההתמודדות הכלכלית עם המצב הסיעודי.
כמו כן, זכרו כי גם קופת החולים מחויבת לספק שירותים סיעודיים מסוימים כמו טיפולי בית, אשפוז סיעודי מורכב ומכשירי שיקום וניידות, ולכן חשוב לבדוק ולמצות גם את הזכויות הללו.
התנהלות במקרה של אישור התביעה
לאחר אישור התביעה, חשוב לשמור על רצף הזכאות על ידי עמידה בכל דרישות חברת הביטוח, דיווח על כל שינוי במצב הרפואי והיערכות להערכות תפקודיות תקופתיות שעשויות להתבצע. במקרה של סירוב לחידוש הפוליסה, בדקו היטב אם הסירוב עומד בכללי הרגולציה, ואם לא, שקלו פנייה לממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון או הגשת תלונה לנציב תלונות הציבור.
לסיכום, מיצוי זכויות בביטוח סיעודי הוא תהליך מתמשך הדורש ידע, סבלנות ונחישות: עקבו אחר שינויים בחקיקה ובתקנות, בחנו מעת לעת את התאמת הפוליסה לצרכיכם ושמרו על תיעוד מסודר של כל התקשורת עם חברת הביטוח. זכרו תמיד כי מדובר בזכויותיכם, ואתם זכאים למצות אותן במלואן, גם אם הדרך לכך עשויה להיות ארוכה ומאתגרת.
באמצעות גישה מושכלת, עקבית ונחושה, תוכלו להבטיח כי תקבלו את מלוא הזכויות המגיעות לכם במסגרת הביטוח הסיעודי, ובכך להקל משמעותית על ההתמודדות עם המצב הסיעודי מבחינה כלכלית ורפואית כאחד.
עורכת הדין אתי רזי רוזנפלד עוסקת בתביעות ביטוח ודואגת למימוש זכויות רפואיות של לקוחותיה. הכתבה באדיבות האתר din.co.il.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
לפנייה ישירה לעו"ד אתי רזי רוזנפלד – 053-6260730