ביטוח סיעודי נועד להגן על אדם מפני מצב שבו הוא הופך סיעודי ועל כן אינו מסוגל לבצע בעצמו פעולות יום יום בסיסיות. קביעת זכאות למימוש זכויות למבוטחי ביטוח סיעודי מחברות ביטוח פרטיות או מקופות חולים מבוססת על מספר מבחנים המשמשים לאבחון קשיים בביצוע פעולות בסיסיות שנחוצות לתפקוד עצמאי. באילו מקרים ניתן לתבוע את תגמולי הביטוח הסיעודי? מהן הדרישות של חברות הביטוח לצורך תשלום קצבת סיעוד למבוטח? כל התשובות בכתבה שלפניכם.
לפניה ישירה לעורך דין אבי משען, לחץ/י כאן
תביעת ביטוח סיעודי - קווים לדמותה
תביעת ביטוח סיעודי היא תביעה שמבוטחים שרכשו פוליסת ביטוח סיעודי מגישים לחברת הביטוח אם הגיעו למצב בריאותי ותפקודי לקוי המחייב קבלת סיוע בביצוע פעולות יום יומיות בסיסיות. מטרת התביעה היא קבלת תגמולי ביטוח מהמבטחת כגון קצבה קבועה, פיצויים או שיפוי.
ביטוח סיעודי נועד לסייע למבוטחים שמתמודדים עם תשישות נפשית או פיזית בהתאם להגדרה הבאה – מצב נפשי ירוד עקב "תשישות נפשית" או מצב בריאותי ירוד אשר נגרם למבוטח בעקבות תאונה, מחלה או ליקוי בריאותי, כאשר בעקבותיו המבוטח אינו מסוגל לבצע פעולות יום יומיות בסיסיות דוגמת הלבשה, אכילה, שתייה, שליטה על הסוגרים, התניידות, קימה ושכיבה.
מה כוללת הבדיקה שמבצעות חברות הביטוח למבוטח לצורך גיבוש זכאות לתגמולי הביטוח?
חברות הביטוח נוהגות לבצע למבוטחיהן אבחון לצורך ביסוס זכאות לתגמולי הביטוח. האבחון כולל בחינה של יכולת המבוטח לאכול ולשתות באופן עצמאי, להתרחץ בעצמו כולל כניסה ויציאה מהמקלחת, לבישת בגדים ופשיטתם ללא עזרה, קימה עצמאית ממצב של שכיבה או מכיסא, שליטה על סוגרים ויכולת התניידות עצמאית כולל שימוש בעזרים כולל הליכון.
מהם התגמולים שניתן לקבלת מחברת ביטוח שביטחה מבוטח בביטוח סיעודי?
התגמולים למבוטח נחלקים לשלושה סוגים עיקריים:
הסוג הראשון הוא שיפוי, כלומר סכום כספי שמשולם למבוטח אל מול תשלום שהמבוטח ביצע לספק שירות כגון מטפל סיעודי. תשלום זה לעיתים משולם באופן ישיר לספק השירות.
סוג נוסף של תגמול הוא פיצוי - סכום כספי שמשולם באופן ישיר למבוטח.
סוג שלישי של תשלום הוא גמלת סיעוד המשולמת למבוטח למשך תקופה מסוימת המשתנה בהתאם לתנאי פוליסת הביטוח הסיעודי שרכש מהמבטחת. בעוד קצבאות סיעוד מסוימות ניתנות לתקופה מוגבלת של 60 או 96 חודשים, קצבאות אחרות משולמות למבוטח עד למועד פטירתו.
תקופת המתנה בביטוח סיעודי
תקופת המתנה היא למעשה תקופה שמתחילה במועד שבו המבוטח הוגדר על ידי חברת הביטוח כסיעודי ועד למועד שבו הוא מתחיל לקבל את גמלת הביטוח הסיעודי מהמבטחת. תקופת ההמתנה נעה בין שלושה חודשים ועד לשישים חודשים בהתאם לסוג הפוליסה שרכש המבוטח.
מדוע כדאי להסתייע בשירותיו של עורך דין לצורך הגשת תביעת ביטוח סיעודי?
ייצוג משפטי של עורך דין בהגשת תביעת סיעוד יכול לשפר באופן משמעותי את סיכויי המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח מהמבטחת. ישנן מספר סיבות מרכזיות לכך:
- עורך דין שעוסק בתחום הביטוח הסיעודי באופן מקצועי הוא בעל ניסיון ומיומנות בהכנת תביעות ביטוח סיעודי ועל כן יכול לכוון במדויק את התביעה בהתאם לצרכים ולמאפיינים הפרטניים של כל מבוטח ומבוטח, דבר שיגביר משמעותית את הסיכוי לקבלת התביעה על ידי חברת הביטוח.
- הבנה מעמיקה של החוקים הרלבנטיים - עורך דין שעוסק בתחום הביטוח הסיעודי מכיר לעומק את מכלול הרגולציות והתקנות המסדירות את תחום הביטוח הסיעודי. עורך הדין הוא הגורם שינהל את המשא ומתן מול חברת הביטוח ויחסוך למבוטח ולבני משפחתו את הטרחה ואת עוגמת הנפש הכרוכות בהתנהלות זו.
- עורך דין מנוסה, מיומן ומקצועי יודע בדיוק כיצד להכין את מכלול הראיות והמסמכים שיוכיחו כי המבוטח הוא אכן במצב סיעודי וזקוק לסיוע בביצוע פעולות יום יומיות בסיסיות. באמצעות התבססות על ראיות מוצקות באשר למצבו התפקודי של המבוטח, יגברו משמעותית סיכוייו לקבל את תגמולי הביטוח מהמבטחת.
מדוע כדאי לתבוע בהקדם האפשרי ולהימנע מהמתנה להחמרה במצב הבריאותי?
ההמלצה לאדם שנקלע למצב שבו הוא זקוק לעזרת צד שלישי בביצוע פעולות יום יומיות בסיסיות היא להגיש תביעת ביטוח סיעודי למבטחת בהקדם ולא להמתין עד להידרדרות נוספת במצבו.
המלצה זו מבוססת על כך שחברות הביטוח התריעו זה מכבר על כך שהביטוח הסיעודי אינו רווחי עבורן ועל כן לא יוכלו לשלם למבוטחים שלהן את תגמולי הביטוח הסיעודי בעוד מספר שנים.
נוסף על כך, אף מבוטח אינו יודע אם מצבו הבריאותי ידרדר במהירות והאם הוא בכלל יספיק להגיש תביעה לחברת הביטוח הסיעודי לפני פטירתו. חשוב לזכור כי עם פטירת המבוטח בטלה גם פוליסת הביטוח הסיעודי שלו.
סיבה נוספת להקדים ולהגיש את תביעת הביטוח הסיעודי היא כי חברות הביטוח מקשות באופן מתמיד את התנאים לקבלת תגמולי הביטוח הסיעודי. בין היתר, המפקח על הביטוח הודיע לאחרונה על רפורמה שבמסגרתה סכום הביטוח יקטן ב-10% מערכו, ועל כן אדם שזקוק לסיוע בביצוע פעולות יום יום בסיסיות ועדיין לא הגיש תביעה נגד המבטחת, יצטרך להתמודד עם ירידה משמעותית של מאות שקלים בקצבת הסיעוד החודשית לאחר שיגיש את התביעה.
מעבר לכך, הרפורמה המתוכננת כוללת גם רכיב של הארכת תקופת ההמתנה עד לקבלת תגמולי הביטוח עד לתקופה של חצי שנה במקום חודשיים - כפי שמקובל כיום.
אם אתם מעוניינים למצות את זכויותיכם, כדאי לכם לפנות בהקדם לעורך דין מקצועי, מנוסה ומיומן בייצוג מבוטחי ביטוח סיעודי בתביעות נגד חברות הביטוח. כך תוכלו להיות סמוכים ובטוחים שהתביעה תאושר במהירות האפשרית ושתזכו במלוא תגמולי הביטוח בהקדם.
עורך דין אבי משען עוסק בייצוג מבוטחי ביטוח סיעודי בתביעות נגד חברות הביטוח, ביטוח לאומי, תאונות דרכים, תאונות עבודה, אובדן כושר עבודה ועוד. הכתבה באדיבות האתר: din.co.il.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
לפניה ישירה לעורך דין אבי משען - 053-6240461