ישראלים רבים מחליטים לבטח את עצמם בפוליסת ביטוח סיעודי שמציעות קופות החולים או חברות הביטוח. לרוב, מבוטחים אלו מבקשים להיות סמוכים ובטוחים כי בשעת הצורך כאשר יהפכו לסיעודיים, הם יוכלו לקבל את הטיפול הסיעודי המיטבי מבלי להוות נטל כלכלי ולהיות תלויים בקרובי משפחתם.
ביטוח סיעודי הוא למעשה הסכם שמבוטח כורת עם חברת ביטוח אשר לפיו המבוטח ישלם לחברת הביטוח דמי ביטוח מידי חודש ובתמורה לכך חברת הביטוח תתחייב לשלם לו את תגמולי הביטוח אם יחלה במחלה או יהיה מעורב בתאונה וכתוצאה מכך יהפוך לסיעודי אשר זקוק לעזרת הזולת. כך, המבוטח יוכל לקבל את הטיפול הסיעודי המיטבי מבלי שייפול נטל כלכלי על בני משפחתו ומבלי שיהיה תלוי ביכולתם הכלכלית לממן עבורו את הטיפול הסיעודי הנחוץ לו.
מטרת הביטוח הסיעודי היא להעניק לאדם שאין ביכולתו לבצע באופן עצמאי את פעולות היום יום הבסיסיות תמיכה כלכלית שתאפשר לו לקבל את הטיפול הסיעודי שנחוץ לו. בעוד בני הגיל השלישי עלולים להיקלע למצב סיעודי עקב מחלות דוגמת אלצהיימר, דמנציה, שבץ מוחי ועוד, יובהר שגם אנשים צעירים יותר אינם חסינים ועלולים להפוך סיעודיים כתוצאה מתאונה או מחלה.
לפניה ישירה אל משרד עורכי דין טייץ, לחץ/י כאן
כיצד נקבעת זכאות המבוטח לקבל את תגמולי הביטוח?
חברת הביטוח קובעת בעצמה את התנאים והקריטריונים המחייבים לצורך גיבוש זכאות לתשלום תגמולי ביטוח סיעודי למבוטח, בכפוף לקבלת אישור מאת המפקח על הביטוח. עם זאת, בפועל רוב המבטחות משתמשות באותם מבחנים כדי לקבוע זכאות לתגמולי ביטוח סיעודי. לרוב, אדם יוגדר סיעודי אם מצבו הבריאותי והתפקודי לא מאפשר לו לבצע בעצמו שלוש מתוך שש פעולות יום יום בסיסיות. כדי לבצע את הבדיקה למבוטח, יגיע לביתו מעריך מטעם חברת הביטוח וייבחן האם המבוטח מסוגל לקום מכיסא בעצמו, לעבור ממצב שכיבה למצב ישיבה באופן עצמאי, ללבוש את בגדיו ולפשוט אותם בעצמו, להתקלח בכוחות עצמו, לאכול ולשתות, להתנייד באופן עצמאי ולשלוט על הסוגרים.
מעבר לכך יובהר כי תגמולי הביטוח ישולמו גם למבוטח שהוגדר כתשוש נפש - אדם אשר חלה ירידה ממשית בכושרו הקוגניטיבי, הוא סובל מבוחן מציאות לקוי, מפגיעה בזיכרון ומחוסר התמצאות במרחב המחייבים השגחה צמודה וקבועה.
כיצד מגישים תביעה לקבלת תגמולי ביטוח סיעודי לחברת הביטוח?
כדי להגיש את התביעה לחברת הביטוח, המבוטח יידרש למלא את טפסי התביעה ולצרף להם אישורים רפואיים לתמיכה בתביעה, לפי הדרישות המפורטות בפוליסת הביטוח הסיעודי. חשוב מאוד להקפיד לצרף לתביעה את כלל המסמכים הרפואיים הרלבנטיים שכוללים בין היתר חוות דעת רפואיות, תוצאות של בדיקות הדמיה ובדיקות אחרות, סיכומי אשפוז וקבלות עבור הוצאות שהוצאו לצורך קבלת שירותי סיעוד וטיפולים רפואיים.
לפני הגשת תביעה לחברת הביטוח, מומלץ לעיין בפוליסת הביטוח ולוודא מול המבטחת כי התנאים שמופיעים בפוליסה הם אכן התנאים הרלבנטיים והעדכניים לצורך קבלת תגמולי הביטוח. במקרים רבים חוסר של מסמך מסוים עלול להוביל לעיכוב משמעותי באישור התביעה ובתשלום תגמולי הביטוח למבוטח.
לאחר שהמבוטח העביר למבטחת את המסמכים הרלבנטיים, היא תבדוק אותם כדי לבחון האם המבוטח עומד בתנאי הפוליסה ואכן זכאי לקבל את תגמולי הביטוח הסיעודי מכוחה.
לא אחת, הרופא מטעם חברת הביטוח עלול לקבוע שהמבוטח אינו סובל ממצב סיעודי ולכן אינו זכאי לקבל את תגמולי הביטוח. במקרים כאלו מומלץ להקדים ולפנות לעורך דין מיומן, מקצועי ומנוסה בתחום הביטוח הסיעודי כדי שיסייע למבוטח למצות את זכויותיו ולקבל את מלוא תגמולי הביטוח מהמבטחת.
בהתאם לצורך ולנסיבות, עורך הדין יוכל להפנות את המבוטח לקבל חוות דעת רפואית נוספת כדי לבסס את זכאותו לתגמולי ביטוח סיעודי. אם חברת הביטוח תמשיך לעמוד על סירובה לשלם את תגמולי הביטוח, חוות הדעת של המומחה הרפואי תוכל לשמש את המבוטח לצורך הגשת תביעה משפטית נגד חברת הביטוח.
מדוע חברות הביטוח דוחות תביעות ביטוח סיעודי?
מבוטחים רבים נתקלים בדחייה מצד המבטחות דווקא בעת שהם זקוקים לתגמולי הביטוח יותר מכל. הסיבות השכיחות לקביעה כי המבוטח אינו עונה על תנאי הפוליסה כוללות בין היתר שיהוי בהגשת התביעה, קביעה כי המבוטח אינו סיעודי תוך התבססות על חוות הדעת של הרופא מטעם חברת הביטוח, הסתרת מידע רפואי או מסירת מידע רפואי חלקי בלבד ועוד.
מבוטח שנתקל בסירוב לשלם את תגמולי הביטוח מצד חברת הביטוח רשאי לערער על קביעת המבטחת ישירות לחברת הביטוח או לחילופין להגיש לבית המשפט תביעה נגד חברת הביטוח. בהתאם לפסיקת בתי המשפט, אם מבוטח הגיש תביעה נגד חברת הביטוח לאחר שתביעתו לתגמולי ביטוח סיעודי נדחתה, חברת הביטוח לא תוכל להוסיף טענות נוספות מעבר לטענות שטענה במסגרת הודעת הדחייה ששלחה למבוטח.
איך למקסם את הסיכויים לקבל את מלוא תגמולי הביטוח מהמבטחת?
לפני הגשת תביעת סיעוד לחברת הביטוח כדאי להקפיד לשמור על כל המסמכים הרפואיים וחוות הדעת אשר יכולות ללמד על המצב הסיעודי של המבוטח. יתרה מזאת, חשוב לשמור על קבלות שהתקבלו עבור שירותי סיעוד וטיפולים רפואיים.
ההמלצה למבוטח שמעוניין למקסם את סיכוייו לקבל את מלוא תגמולי הביטוח הסיעודי מהמבטחת היא לפנות לעורך דין מקצועי, מיומן ומנוסה בהתנהלות מול חברות הביטוח ובהגשת תביעות ביטוח סיעודי, עוד לפני הפניה הראשונית למבטחת בתביעה לקבלת התגמולים. עורך הדין ייבחן בעיון את תנאי הפוליסה ואת הקריטריונים המחייבים לצורך קבלת תגמולי הביטוח, ויעריך עבור המבוטח את סכום התגמולים שמגיעים לו לפי מצבו התפקודי והבריאותי.
אם חברת הביטוח תחליט לדחות את תביעת הביטוח הסיעודי, עורך הדין ייבחן את נימוקי הדחייה, ינחה את המבוטח או את בני משפחתו בדבר אפשרויות פעולה מומלצות מול חברת הביטוח, יסייע להם להחליט האם להגיש ערר ישירות לחברת הביטוח או להגיש תביעה לבית המשפט. אם יוחלט להגיש תביעה לבית המשפט עורך הדין ייצג את המבוטח במסגרת ההליך עד למיצוי מיטבי של זכויותיו ולקבלת מלוא תגמולי הביטוח מכוח הפוליסה.
עורכת דין בת חן טייץ בעלת משרד עו"ד טייץ, עוסקת בתביעות ביטוח סיעודי, מימוש זכויות רפואיות במוסד לביטוח לאומי, דיני נזיקין, תאונות עבודה ומשפט אזרחי ועסקי, הכתבה באדיבות האתר: din.co.il.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.
לפניה ישירה למשרד עורכי דין טייץ - 053-7101853