מבוטח שהגיש בעבר תביעת נכות כללית ונקבעו לו אחוזי נכות רפואית מהמוסד לביטוח לאומי, עלול להגיע למצב שבו הוא סבור שמצבו הרפואי החמיר והשתנה לרעה. החמרת מצב יכולה להוות עילה להגשת תביעה חוזרת למוסד לביטוח לאומי שבכוחה לשנות את דרגת הנכות שנקבעה כאמור. בדומה להגשת תביעה ראשונה לקצבת נכות, מבוטחים בטווח הגילאים שבין 18 שנים ועד ל-12 חודשים לאחר גיל פרישה, רשאים להגיש תביעת החמרת מצב למוסד לביטוח לאומי.
לפניה ישירה אל עורכת דין אתי טויל, לחץ/י כאן
מתי ניתן להגיש תביעה להחמרת מצב?
בתנאי שחלפו שישה חודשים מקביעתו האחרונה של המוסד לביטוח לאומי, ניתן יהיה להגיש תביעת החמרת מצב ובקשה לבדיקה מחדש במצבים הבאים:
- מבוטח שתביעתו לקצבת נכות נדחתה מאחר שדרגת הנכות הרפואית שנקבעה לו נמוכה מהסף המזכה.
- מבוטח שנקבעה לו דרגת אי כושר בשיעור נמוך מ-50%.
- מבוטח שנקבעה לו דרגת אי כושר חלקית בשיעור של 60%, 65% או 74%.
- מבוטח שחל שינוי משמעותי במצבו התעסוקתי או הרפואי, שיש בו כדי להשפיע על דרגת אי הכושר להשתכר, רשאי להגיש את הבקשה לבדיקה מחדש גם אם לא חלפו עדיין שישה חודשים מקביעתו האחרונה של המוסד. במצב כזה יש לצרף לבקשה לבדיקה חוזרת מסמכים רפואיים מהרופא המטפל אשר מעידים על החמרה במצב הרפואי כמו גם אישורים על הכנסות מעבודה.
- מבוטח שתביעתו נדחתה עקב הכנסות גבוהות והכנסותיו פחתו, רשאי להגיש תביעה חוזרת ללא תקופת המתנה.
- מבוטח שנקבעה לו דרגת אי כושר מלאה של 100% רשאי לבקש בדיקה חוזרת של אחוזי הנכות הרפואית אם חלפה שנה מהמועד שבו נקבעו לו אחוזי הנכות הרפואית, אם רופא מוסמך מטעם המוסד לביטוח לאומי קבע שחלה החמרה במצבו הרפואי, ובתנאי שהוא לא מאושפז במוסד.
חשוב להבהיר כי בבדיקה מחדש של דרגת אי הכושר, המוסד לביטוח לאומי בוחן גם את הנכות הרפואית מחדש. כמו כן, המוסד לביטוח לאומי רשאי להפחית את דרגת אי הכושר או את שיעור הנכות הרפואית שנקבעו למבוטח גם במקרים שבהם הוא יזם את הבדיקה הנוספת.
עמידה בפני ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי
לאחר שהמבוטח הגיש את בקשתו לדון מחדש בעניינו, הוא יזומן לעמוד בפני ועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי, אשר תבחן את מצבו הרפואי. הוועדה מוסמכת להחליט כי חלה החמרה במצבו הרפואי של המבוטח ולהגדיל את דרגת הנכות הרפואית שנקבעה לו בהתאם.
לאחר הגשת התביעה להחמרת מצב הוועדה הרפואית תבחן את התיק של המבוטח ואת המסמכים הרפואיים שצורפו לו. חשוב לציין כי הוועדה הרפואית מוסמכת לערוך למבוטח בדיקה גופנית. לפי התרשמות הוועדה מהמסמכים הרפואיים שהוגשו לעיונה ובהתאם לממצאי הבדיקה הגופנית, הוועדה תקבע מחדש את שיעור נכותו הרפואית של המבוטח.
אם הוועדה הרפואית דחתה את תביעת המבוטח להכרה בהחמרה שחלה במצבו רפואי, הוא יוכל להגיש ערעור על החלטתה לוועדה רפואית לעררים ולאחר מכן יוכל לפנות לבית הדין לעבודה בשאלות משפטיות בלבד.
תביעת להחמרת מצב עבור נפגעי עבודה
מבוטח שנפגע במסגרת עבודתו, רשאי להגיש תביעה להחמרת מצב על בסיס תקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה). את התביעה ניתן להגיש אחרי שחלפה חצי שנה מהמועד שבו נקבעה למבוטח דרגת נכות קבועה בכפוף לכך שחלה החמרה בנכותו עקב הפגיעה בעבודה. כדי למצות את זכויותיו, המבוטח יצטרך להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה לדיון מחדש לפי תקנה 36 (החמרה במצב) ולצרף לה אישור רפואי מתאים מרופא תעסוקתי שהוסמך לכך על ידי המוסד לביטוח לאומי שלפיו אכן חלה החמרה במצבו הרפואי.
מדוע להיעזר בשירותיו של עורך דין מקצועי ומנוסה בהתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי?
לפני הגשת תביעת החמרת מצב למוסד לביטוח לאומי חשוב מאוד לבחון בעיון את התיק הרפואי של המבוטח ואת המסמכים הרפואיים שהוגשו במסגרת תביעת הנכות הקודמת שלו. על ידי בחינה מדוקדקת של המסמכים הרפואיים והאחרים, עורך דין מיומן ומקצועי יוכל להשוות בין מצבו הרפואי הקודם של המבוטח לבין מצבו הרפואי העכשווי ולהעריך האם יש מקום להגיש את התביעה להחמרת מצב.
המוסד לביטוח לאומי רשאי להפחית את דרגת הנכות הרפואית שנקבעה למבוטח בעבר במסגרת הדיון בהחמרת המצב, ועל כן מומלץ להיוועץ עם עורך דין מנוסה בייצוג מבוטחים ובהתנהלות מול המוסד לביטוח לאומי, אשר יסייע למבוטח למצות את זכויותיו ויגן עליו מפני פגיעה אפשרית בהן. במהלך הוועדה הרפואית עורך הדין יוכל להציג בפני חברי הוועדה שלל טענות, נתונים ומסמכים רפואיים שתומכים בקיומה של החמרה במצבו הרפואי של המבוטח, וימשיך ללוות אותו עד למיצוי מיטבי של זכויותיו.
עורכת דין אתי טויל עוסקת בייצוג מבוטחים בפני המוסד לביטוח לאומי, בוועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי ובבית הדין לעבודה. הכתבה באדיבות האתר: din.co.il.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.