אילו סוגי אלרגיה למזון מוכרים על ידי המוסד לביטוח לאומי כמסכני חיים?
בחוק הביטוח הלאומי אין רשימה סגורה של סוגי מזונות הנחשבים כמסכני חיים עבור ילדים אלרגיים למזון. למעשה, קיים מגוון רחב של סוגי מזונות אשר עלולים להוות גורם מסכן חיים עבור הילד האלרגי, הנפוצים שבהם הינם מוצרי חלב, בוטנים, אגוזים, ביצים, דגים, שומשום, סויה, וחיטה.
מהם התנאים המזכים בקצבת "ילד נכה" במקרה של אלרגיה מסכנת חיים למזון?
בחוק הביטוח הלאומי הוגדרו מספר תנאים מצטברים, אשר בהתקיימם הורה לילד מגיל 9 חודשים ועד גיל 10 שנים הסובל מאלרגיה מסכנת חיים, עשוי להיות זכאי לקצבת "ילד נכה".
על פי הקריטריונים הבסיסיים, על הילד תובע הקצבה להיות מאובחן כסובל מאלרגיה למזון בהתאם לתבחיני אלרגיה. המדובר במקרים בהם הילד תובע הקצבה נדרש על ידי מומחה לאלרגיה בנשיאת מזרק אפיפן מציל חיים באופן קבוע.
תנאי נוסף, הוא קיומו של תיעוד רפואי מזמן אמת המוכיח אירוע של התקף אלרגיה המערב את מערכת הנשימה.
חשוב להבין כי במקרים הקלים יותר, חשיפת הילד האלרגי לאלרגן תביא לתגובה עורית בלבד, פריחה ואודם, תגובה עליה ניתן להקל באמצעות שימוש במשחות מתאימות. לעומת זאת, במקרים הקשים יותר, חשיפת הילד לאלרגן תביא להתקף המערב את מערכת הנשימה, באופן שמסכן באופן ממשי את חייו של הילד האלרגי.
לפניה ישירה אל עורכת דין ענבל גורביץ', לחץ/י כאן
באילו מקרי אלרגיה למזון המוסד לביטוח לאומי ידחה את התביעה לקצבת "ילד נכה"?
אמנם המוסד לביטוח לאומי הינו גוף הפועל ללא מטרת רווח, עם זאת, במרבית המקרים, נטייתו תהיה שלא למהר ולאשר תביעות שבהן הזכאות לקצבה אינה מובהקת וחד משמעית, ועל ידי כך, לשמור ככל הניתן על כספי הקופה הציבורית.
דוגמא שכיחה למקרים בהם המוסד לביטוח לאומי ידחה תביעת "ילד נכה" על אף קיומה של אלרגיה מסכנת חיים הינה למשל, כאשר לא קיים ברשומה הרפואית תיעוד להתממשותו של אירוע מסכן חיים בפועל, אף שסכנה כזו שרירה, קיימת, ומרחפת מעל ראשו של הילד.
כך למשל, ייתכן מצב בו התיעוד הרפואי של הילד האלרגי מצביע כי חשיפת הילד בעבר לתבחין האלרגן, הביאה לסימפטומים קלים של תפרחת עורית בלבד, באופן שאינו משקף את הפוטנציאל להתממשותו של אירוע מסכן חיים.
התביעה לקצבת "ילד נכה" נדחתה. כיצד ניתן להתמודד עם רוע הגזירה?
חשוב להבין שגם במקרים כאלו בהן תביעה לקצבת "ילד נכה" נדחית, בהחלט אין מדובר בסוף פסוק, ניתן ורצוי לפעול כנגד ההחלטה! עורך דין בקיא ומיומן יידע כיצד לפעול כנגד המוסד לביטוח לאומי על מנת להביא לשינוי הגזירה.
עורך הדין יבחן את כלל התיעוד הרפואי העומד לרשותו, ויידע כיצד להציגו בפני המוסד לביטוח לאומי באופן שמיטיב עם זכויותיו של הילד האלרגי.
במקרה שבו ועדה רפואית לעררים דנה בתביעת הילד האלרגי, וקבעה כי אינו זכאי לקצבת "ילד נכה", עורך הדין ישקול פנייה לבית הדין האזורי לעבודה בהודעת ערעור. במקרה כזה, עורך הדין יידע כיצד לשכנע את בית הדין, באמצעות טיעונים משפטיים רלוונטיים, כי טעתה הוועדה הרפואית לעררים בעת שדחתה את התביעה, וכי הילד האלרגי אכן סובל מאלרגיה מסכנת חיים למזון.
בתי הדין לעבודה פסקו לא אחת כי אל לה לוועדה הרפואית במוסד לביטוח לאומי לשלול סכנת חיים פוטנציאלית רק בשל היעדרם של אירועי עבר מסכני חיים. כך למשל, במקרה שבו הילד נמצא כל הזמן תחת השגחה צמודה וכתוצאה מכך לא נחשף לאלרגן, אינו מלמד בהכרח כי אין מדובר בליקוי שאינו מסכן חיים או בליקוי שאינו ליקוי רפואי חמור.
מילים אחרות, בתי הדין לעבודה החילו את מבחן ה"פוטנציאל", כלומר, די בהוכחת הפוטנציאל להתממשותו של אירוע מסכן חיים, ואין הכרח כי אירוע כזה אכן יתממש בפועל.
עורך הדין התוקף את החלטת הוועדה הרפואית לדחות את זכאותו של הילד לקבלת קצבת "ילד נכה" יבדוק האם החלטת הוועדה הרפואית הייתה מנומקת, האם הוועדה הרפואית ייחסה משקל לשאלת מודעותו של הילד האלרגי להבחין בגורמי סיכון מידיים לו, האם הוועדה הרפואית התייחסה לשאלת הצורך של הילד בהשגחה צמודה של סייעת בשל אותה אלרגיה, והאם השגחה כזו ניתנת לו בפועל.
חשוב להבין כי שיקול דעתו של בית הדין לעבודה מוגבל לשאלות שבמשפט בלבד, ולא לעניינים שברפואה, ולכן יש לנתב את הדיון בבית הדין לשאלות המשפטיות הרלוונטיות, המתאימות ביותר בנסיבותיו של המקרה.
מובן שקיימים טיעונים משפטיים רלוונטיים נוספים המאפשרים לתקוף את קביעת הוועדה הרפואית לעררים, ולכן רצוי ומומלץ להתייעץ עם עורך דין בקיא ומיומן, אשר יידע כיצד לפעול משפטית, באופן הטוב והמתאים ביותר לנסיבותיו של התיק הספציפי.
קיים אח נוסף במשפחה שהוכר כסובל מאלרגיה מסכנת חיים למזון. מה הדין?
בשנת 2016 המוסד לביטוח לאומי הוציא חוזר פנימי מספר 1978 בשם "גמלת ילד נכה לילדים עם אלרגיה – אופן קביעת הזכאות לילדים עם אלרגיה למזון, שיעור הזכאות פירוט האפשרות לעניין קביעת זכאות על סמך מסמכים" (להלן: "החוזר").
בחוזר נקבע, בין היתר, כי במקרה של אח נוסף עם אלרגיה במשפחה שכבר הוכר על ידי המוסד לביטוח לאומי כסובל מאלרגיה מסכנת חיים, ואין תיעוד להתקף מאחר שההורים טיפלו מניסיונם באח הראשון, הוועדה הרפואית מנועה מלדחות את התביעה מבלי להתייעץ עם תחום נכויות מיוחדות במשרד הראשי.
משמעות הדבר היא כי ההורים, שכבר היו מנוסים בטיפול באח האלרגי, פיתחו מיומנות כיצד לעטוף את הילד בסביבה סטרילית, שמרו על הילד, הגנו והקפידו בהקפדה יתרה, ואין הדבר צריך לעמוד להם לרועץ.
החוזר הפנימי הביא בשורה של ממש, שעה שהציב נדבך חדש המחייב את המוסד לביטוח לאומי להפעיל שיקול דעת נוסף בתביעות "ילד נכה" במקרים של אלרגיה מסכנת חיים.
הורים רבים לילדים אלרגיים לא תובעים את זכותם לקבלת קצבת "ילד נכה" מהמוסד לביטוח לאומי. מדוע?
מאחר שהמוסד לביטוח לאומי ידוע כגוף סוציאלי, קיימת דעה רווחת שגויה לפיה רק אנשים בעלי הכנסות נמוכות זכאים לתבוע קצבאות מהמוסד לביטוח לאומי, כפי שקבוע בחוק, למשל, במחלקת נכות כללית או במחלקת הבטחת הכנסה.
רבים אינם מודעים כלל לעובדה כי במחלקת "ילד נכה" אין מבחן הכנסה! כלומר, גם אנשים בעלי הכנסות גבוהות זכאים לתבוע את הקצבה ל"ילד נכה", כל אימת שילדם עונה על הקריטריונים הקבועים לקיומה של אלרגיה מסכנת חיים למזון.
עורכת דין ענבל גורביץ', בוגרת תואר ראשון LLB במשפטים ובוגרת קורס גישור בהצטיינות, בעלת משרד עו"ד העוסק בתחום הנזיקין והביטוח, מנוסה בייצוג בפני הוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי, בפני חברות הביטוח, ובפני כל ערכאה נדרשת למימוש זכויות רפואיות. למשרד הצלחות רבות בטיפול בתיקי נזקי גוף, החל מפגיעות גוף קלות ועד לפגיעות קשות ביותר. באדיבות האתר: din.co.il.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.