אחת מפוליסות הביטוח החשובות ביותר היא פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, אשר נועדה לספק הכנסה לאדם שאיבד את יכולתו להשתכר בעקבות מחלה, מצב רפואי או פציעה בתאונה שהובילה לנכות. ההגדרה הבסיסית לאובדן כושר עבודה היא אובדן 75% או יותר מכושר העבודה, כאשר חוסר היכולת להשתכר יכול להיות זמני או לצמיתות.
המוסד לביטוח לאומי מעניק תגמולים עבור אובדן כושר עבודה, במקרים שבהם המבוטח אינו יכול להמשיך בעיסוקו ואף בכל עבודה סבירה אחרת אשר הולמת את כישוריו וניסיונו, במסגרת תביעת נכות כללית. נוסף על כך מציעות חברות הביטוח פוליסות אובדן כושר עבודה, כאשר אנשים רבים מבוטחים במסגרת ביטוח החיים, ביטוח הפנסיה או ביטוח המנהלים דרך מקום העבודה.
פוליסת הביטוח הבסיסית מספקת תשלומים חודשיים עבור מי שאינו יכול להמשיך בעבודתו ובכל עבודה אחרת מתאימה בשיעור של 75% לכל הפחות, אך ישנן גם פוליסות ביטוח המגדירות אובדן כושר עבודה כחוסר יכולת להמשיך ולעבוד בתחום העיסוק הספציפי שבו עסק המבוטח לפני כן.
לפניה ישירה אל משרד עורכי דין דוד סער, לחץ/י כאן
ביטוח אובדן כושר עבודה במסגרת ביטוח חיים
מטרתה של פוליסת ביטוח החיים היא לספק הגנה כלכלית ולשמור על ההכנסה עבור המבוטח ובני משפחתו במקרים שונים של פציעות, נכויות, אובדן כושר עבודה ואף מוות. ביטוח החיים מאפשר להבטיח את העתיד הכלכלי של הנפגע ומשפחתו אם תחול פגיעה של ממש בהכנסות התא המשפחתי בשל אובדן כושר עבודה לאחר מחלה או תאונה, נכות או פטירה.
ביטוח אובדן כושר עבודה בביטוח מנהלים ובביטוח הפנסיה
קרנות הפנסיה וביטוחי מנהלים של עובדים שכירים כוללים רכיב של אובדן כושר עבודה, אשר מבטיח הכנסה חודשית לעובדים המבוטחים במקרה שמצבם הרפואי לא יאפשר להם להמשיך לעבוד.
בביטוחים אלו, חלק מהסכום החודשי המיועד לחיסכון הפנסיוני מועבר לביטוח אובדן כושר עבודה, על פי מסלולים שונים שניתן לבחור בהתאם לרצונותיו ולצרכיו הספציפיים של העובד.
חשוב לדעת כי העובד יכול לבחור את המסלול שבו ינוהל החיסכון הפנסיוני שלו או הביטוחי, ואף להחליט כי הוא אינו מעוניין במסלול הכולל ביטוח אובדן כושר עבודה. עם זאת, במקרה שיאבד את יכולתו לעבוד בעקבות תאונה או מחלה, הן המעסיק והן חברת הביטוח שבה מנוהל החיסכון הפנסיוני לא יעבירו לו תשלומים בעקבות הפגיעה בהכנסה.
מהו ההבדל העיקרי בין קרן הפנסיה לביטוח המנהלים בכל הנוגע לביטוח אובדן כושר עבודה?
כאשר מדובר בביטוח מנהלים הכולל בתוכו רכיב אובדן כושר עבודה, הפוליסה כוללת תנאים מסוימים, שבהתקיימם, המבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח חודשיים. מדובר במערכת יחסים חוזית בין המבוטח לבין חברת הביטוח, אשר חלים עליה חוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981
לעומת זאת, במרבית המקרים שבהם מדובר ברכיב אובדן כושר עבודה בקרן הפנסיה, המבוטח כפוף לקרן פנסיה שלה יש תקנון המכתיב תנאים נוקשים לקבלת תגמולים במקרה של אובדן כושר עבודה. כך למשל, במידה והתובע הפונה לקרן פנסיה בתביעה לקבלת פנסיית נכות בשל היותו באובדן כושר עבודה, סבל מאותה בעיה עוד לפני הצטרפותו לקרן הפנסיה, קיימת תקופת "צינון" בת 60 חודשים, שהם 5 שנים, והוא לא יהיה זכאי לקבל תגמול כלשהו בגין הבעיה ממנה סבל לפני הצטרפותו לקרן הפנסיה.
הבדל נוסף הוא שבקרנות הפנסיה התובע כפוף להחלטת רופא הקרן וועדות רפואיות המורכבות מרופאי קרן הפנסיה. במצב כזה ההטיה היא על פי רוב לטובת קרן הפנסיה.
בעיה יותר גדולה הקיימת, שגם אם התובע אינו מסכים עם קביעת הוועדות הרפואיות מטעם קרן הפנסיה, הוא אינו יכול להגיש תביעה לבית המשפט בעניין הרפואי שנפסק לו, כך שהחלטת הועדה הרפואית נשארת סוף פסוק.
בביטוח מנהלים המצב הוא הפוך. ניתן להגיש תביעה נגד חברת הביטוח בבית משפט גם בעניינים רפואיים ובכל עניין שהוא. ההליך המשפטי מנוהל על ידי עורכי דין, אשר בהתנהלות מקצועית טובה מגיעים לתוצאות מצוינות ובשלבים מוקדמים יחסית של ההליך.
מהן הזכויות המגיעות למי שמבוטח בפוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה?
מי שאיבד את יכולתו לעבוד, זכאי לקבל קצבה מחברת הביטוח בגין אובדן כושר העבודה, וזאת בדרך כלל לאחר שחלפו שלושה חודשים מהרגע שבו איבד המבוטח את יכולתו להשתכר. במקרים מסוימים, יכול המבוטח לרכוש הרחבה לכיסוי הביטוחי, המעניקה קיצור של תקןפת ההמתנה באופן שהמבוטח יהיה זכאי לתגמולי ביטוח גם עבור החודש השני והשלישי (כיסוי זה נקרא "פרנצ'יזה").
חשוב לדעת כי לרוב תקופת הכיסוי הביטוחי במקרה של אובדן כושר עבודה מסתיימת בהגיעו של המבוטח לגיל פרישה – 67.
מה ניתן לעשות אם חברת הביטוח דחתה את התביעה?
כדי לקבל את תגמולי הביטוח, המבוטח צריך להוכיח כי אכן איבד את יכולתו לעבוד, ולצורך כך יש לצרף לתביעה מסמכים רפואיים ולעתים אף חוות דעת רפואיות התומכות בכך. ייתכן והמבוטח אף ייבדק על ידי רופא מטעמה של חברת הביטוח.
חברת הביטוח עלולה לדחות את התביעה בטענה שהמבוטח לא איבד את יכולתו לעבוד על פי הגדרות הפוליסה, או לא עדכן את כל פרטי מצבו הרפואי בעת שהצטרף לפוליסה. במקרה כזה, אפשר להגיש תביעה כנגד חברת הביטוח בבית המשפט. חשוב לקבל ייעוץ מקיף מעורך דין אשר עוסק באופן ספציפי בתביעות ביטוח, עם ידע וניסיון מתאים, כדי לבחון מהם סיכויי התביעה ולוודא שמלוא זכויותיכם ממומשות.
משרד עורכי דין דוד סער עוסק ומתמחה בדיני ביטוח, דיני נזיקין ודיני עבודה. משרדו נחל הצלחות לא מבוטלות בתחומים השונים, לרבות תקדימים מעניינים. ניסיונו של עו"ד דוד סער כמנהל בכיר לשעבר בחברות ביטוח בתחום הביטוח הפנסיוני וביטוחי נכויות ואובדני כושר, מקנה לו יתרון ברור למימוש הצלחה בהשגת תוצאות ללקוחותיו. ככל שהינך חושש כי נפגעו זכויותיך, גש עוד היום למשרד עורכי דין דוד סער אשר ישמח לסייע לך.
הכתבה באדיבות אתר עורכי הדין LawGuide.
*לתשומת ליבך, המידע בעמוד זה אינו מהווה יעוץ מכל סוג או המלצה לנקיטת הליך או אי נקיטת הליך. כל המסתמך על המידע עושה זאת על אחריותו בלבד. נכונות המידע עלולה להשתנות מעת לעת.