בכל שנה מאובחנים בישראל למעלה מ־5,000 מקרים חדשים של סרטן השד, בכ־15% מהמקרים מדובר בסרטן שד מסוג HER2. סוג זה נחשב לגידול שמתקדם במהירות ושולח גרורות לאיברים חיוניים, כמו מוח, ריאות וכבד. "עד לפני כשני עשורים, אבחון של סרטן שד מסוג HER2 היה משמעותו גזר דין אחד", מספרת ד"ר עפרה מימון־בלנק, רופאה בכירה ומנהלת אשפוז יום במכון שרת לאונקולוגיה במרכז הרפואי הדסה. "בשנים האחרונות דווקא קבוצה זו זכתה לחידושים ופיתוחים ששינו באופן ממשי את מהלך המחלה. הכלים שבידינו כיום שמאפשרים לאפיין חולות בסיכון גבוה לחזרה, לקבוע את רמת הביטוי של HER2, לטפל בעזרת כמה וכמה טיפולים גם במקרים של מחלה גרורתית, והתוצאות הן לא פחות ממדהימות".
מהו בעצם סרטן מסוג HER2 ואיך הוא נבדל מסוגים אחרים של סרטן שד?
"אפשר לחלק את סוגי סרטן השד לכמה קבוצות על פי סוגי קולטנים, שהם חלבונים הנמצאים על ממברנת התא הסרטני אשר מתווכים תהליכים בתוך התא. כיום אנו מזהים שלושה עיקריים: קולטן לאסטרוגן, קולטן לפרוגסטרון וקולטן ל־HER2. בעבר ביטוי חיובי ל־HER2 היה נחשב רק במקרים שהביטוי היה גבוה מרמה מסוימת, ובכל מקרה אחר היה נחשב ל־HER2 שלילי. בשנתיים האחרונות החלו לסווג גם מקרים של HER2 Low, כלומר קיים ביטוי ל־HER2 ברמה נמוכה יותר. יש משמעות טיפולית להגדרה החדשה, ומקרים כאלה יכולים להרוויח מתועלת קלינית משמעותית שלא הייתה להם קודם ".
יש נשים שנמצאות בסיכון גבוה יותר לסרטן שד מסוג HER2?
"בסוגים אחרים של סרטן שד, למשל בסרטן מסוג 'טריפל נגטיב' [כלומר גידול ללא קולטנים להורמון פרוגסטרון או אסטרוגן וללא ביטוי מוגבר של חלבון HER2. רל"ס], נמצא קשר לנשאות של מוטציות בגנים BRCA1 ו־BRCA2, אך במקרה של HER2 לא נמצאה קורלציה כזו. עם זאת לא מעט מהמטופלות הן נשים צעירות, מה שדורש התמודדות עם טיפולים יחסית אגרסיביים מאוד וממושכים במקרים של מחלה מוקדמת כדי למנוע הישנות של המחלה בעתיד".
סרטן שד מסוג HER2 חיובי היא מחלה שניתנת לריפוי?
"תלוי בשלב המחלה. כשאישה מאובחנת בשלב מוקדם עם גידול קטן מאוד (מתחת לשני סנטימטרים ובלי מעורבות של בלוטות לימפה), הנטייה היא להסיר את הגידול בניתוח, שלאחריו יידרשו הנשים לכימותרפיה למשך מספר שבועות בשילוב תרופות ביולוגיות בנוגדנים הפועלים כנגד חלבון HER2. בשלב מתקדם יותר של המחלה הנטייה שלנו היא להתחיל בטיפול עוד לפני הניתוח, הכולל בדרך כלל קומבינציה של כימותרפיה ותרופות ביולוגיות, הכוללות תופעות לוואי שאינן פשוטות. עם סיום הטיפולים המטופלות ניגשות לניתוח, כשהמשך הטיפול תלוי בתוצאותיו. ב־50% מהמקרים הפתולוגיה תהיה נקייה לגמרי ולא תהיה עדות לנוכחות תאים ממאירים. כך שלמעשה אותן חולות נדרשו לטיפול אגרסיבי אבל בפועל הוא הביא אותן לתוצאה מצוינת שבה אין עדות למחלה במקרה זה, כדי להקטין את הסיכון לחזרת המחלה תידרש המטופלת להמשיך בטיפול ביולוגי פשוט יותר".
ומה קורה אצל 50% מהנשים שאצלן גם אחרי הניתוח יש שאריות של מחלה?
"מקרים אלו מצביעים ככל הנראה על גידול אלים או עמיד יותר ואז המטופלת תידרש לתרופות המכילות שילוב של נוגדנים וכימותרפיה. לעיתים, במקרים של סיכון גבוה אף יותר, נטפל גם בתרופות ממשפחת TKI (Tyrosine Kinase Inhibitor) שחוסמות אנזימים המאיצים את התפתחות הגידול הסרטני. למעשה, גם במחלה מקומית הטיפול עשוי להיות ממושך מאוד, לעיתים כשנתיים, והוא כולל תופעות לוואי ותחלואה נלווית. עם זאת התוצאות הן בהתאם, ושיעורי ההחלמה מגיעים לכדי 90%, שזה בהחלט שיעור לא מבוטל".
מה המענה לנשים שאובחנו בשלב הגרורתי?
"במקרים של מחלה גרורתית – בין שזה באבחון ראשוני או כתוצאה מהישנות המחלה – הטיפול הסטנדרטי כולל מספר קבוצות תרופות ובכללן כימותרפיה וטיפול בנוגדנים החוסמים את חלבון HER2. בשלבים אלו אנחנו לא מדברים על המושג 'ריפוי' אלא הארכה של תוחלת החיים, אבל כל אונקולוגית מכירה חולות שהגיעו אליה עם מחלה גרורתית ובזכות הטיפולים נכנסו להפוגה מלאה (רמסיה) והמשיכו רק עם הטיפול הביולוגי".
מהו הטיפול בנוגדנים שאליהם מוצמדת כימותרפיה? מתי משתמשים בו?
"מדובר בטיפולים מסוג antibody-drug conjugates או ADC. אלו טיפולים די חדשים הכוללים טכנולוגיה מתקדמת מאוד מבחינה מולקולרית, שבה נוגדן מוצמד לכימותרפיה במינונים פי כמה יותר גבוהים ממה שניתן לתת לווריד. הצימוד מייצר שני יתרונות: הראשון הוא שהתרופה אפקטיבית הרבה יותר, שכן היא משנעת את הכימותרפיה במינון הגבוה ישירות לתא הסרטני, והיתרון השני הוא שיש לתרופה שיעור נמוך יותר של תופעות לוואי על אף שחשוב לציין שלכל תרופה עלולות להיות תופעות לוואי".
"במקרים מסוימים, נטפל בחולות גרורתיות בתרופות מסוג ADC. הטיפולים ממשפחה זו משיגים בקרב חלק מהחולות תגובות עמוקות, בדרך כלל כשאנחנו בטיפול בקווים מאוחרים, הציפייה היא שהתגובה תהיה קצרה יותר, אבל כאן לעיתים אנחנו רואים תגובה ממושכת על אף שזה טיפול שניתן בקו מתקדם. יש לטיפולים ממשפחה זו כמובן תופעות לוואי, כמו חולשה, בחילות, הקאות ואיבוד שיער עד הקרחה, אבל אנחנו מיומנים ביכולת לנטר את תופעות הלוואי הללו ולטפל בהן ולפעמים נדרשת הורדת מינון".
אלו טיפולים קיימים במקרים של סרטן שד מסוג HER2 נמוך?
"ישנם מחקרים שהסתיימו ומחקרים נוספים שעדין מתנהלים שמציגים מגמה לפיה טיפולים תרופתיים עשויים להיות יעילים לא רק במקרים של ביטוי חיובי של HER2 אלא גם במקרים של ביטוי נמוך".
ומה לגבי שימוש בטיפולים אלו בשלבים מוקדמים יותר?
"בעולמות האונקולוגיה התרופות בדרך כלל נבדקות קודם כל במחלה גרורתית ולאחר שמוכיחות יעילות הן עוברות לשלבים מוקדמים. כשאנחנו רואים תרופה שכל כך יעילה ופוטנטית בקו השני ואפילו שלישי, אנחנו בהחלט שואלים את עצמנו אם לא שווה להקדים את הטיפול בה לקו ראשון, כי ככל שהתא יותר בוסרי ופחות חשוף לכימותרפיה כך הוא רגיש יותר לטיפול. ואכן ישנם מחקרים שבודקים את הטיפולים בשלבים אחרים של המחלה, אם במחלה מוקדמת או בקווים מוקדמים יותר".
האם סרטן שד מסוג HER2 יכול להפוך למחלה כרונית בעתיד?
"דווקא סרטן שד מסוג HER2 הוא דוגמה מצוינת להתפתחות המדהימה בטיפולים באונקולוגיה, לאופן שבו היכולת שלנו לאפיין את מאפייני הגידול הביא לפיתוח משמעותי מאוד של תרופות ולשיפור סיכויי הישרדות של מטופלות באופן שאין לו אח ורע בעולם סרטן השד. כשאני מתחילה עם מטופלת טיפול, ברור לי שבעוד כמה שנים אוכל להציע לה תרופה חדשה יותר. כך למשל אחת המטופלות שלי הגיעה אליי שנים אחרי שאובחנה עם מחלה גרורתית מסוג HER2. כשהיא אובחנה הבת שלה הייתה בת 12, וכל מה שביקשה זה שתזכה לגדל אותה ולראות אותה מתחתנת. היום, כ־15 שנה לאחר האבחון היא חובקת נכדה מאותה ילדה, היא מרגישה מצוין וחיה את חייה. כשנופלת עליך בשורה של סרטן שד מסוג HER2 חיובי או נמוך, זה נורא קשה, אבל חשוב לא לאבד תקווה ולדעת שיש היום אפשרויות טיפול בטוחות ויעילות".