זה כנראה הסיוט הכי גדול של נשים שעוברות טיפולי הפריה חוץ גופית: לגלות יום אחד שהעובר שהוחזר לגופך בעצם לא שלך, ושהפכת למעשה לפונדקאית בעל כורחך. אלא שמתברר שהאירוע שנחשף לראשונה בשבוע שעבר ב-N12 אינו חד פעמי כפי שאפשר היה לקוות.
כבר לפני 8 שנים פרסם משרד הבריאות ממצאים של בדיקה מקיפה שנערכה ביחידות להפריה חוץ גופית בישראל. ממנה עלה בין היתר שנמצאו ליקויים בבטיחות הטיפולים, ובעיקר במעבדות, בזיהוי מטופלות ובזיהוי וסימון דגימות שלא התבצעו כנדרש - מה שעלול להוביל לכשלים בדיוק כמו זה שנחשף באסותא ראשון לציון.
המחדל שנחשף ב-N12 – סיקור נרחב:
- ביצוע הבדיקות הגנטיות מתעכב, זהות האם עדיין אינה ידועה
- מנהל מעבדת ההפריה באסותא: "ייתכן שיש נשים נוספות שנושאות עובר לא שלהן"
- מחדל נוסף באסותא: בית החולים איבד עוברים – "למזלנו את לא בת 40"
- משרד הבריאות הודיע על הקמת ועדת בדיקה למחדל ההפריה
גם בהנחה שבשנים שחלפו הנהלים חודדו והתהליכים השתפרו, במקביל גדל מאוד מספר טיפולי ההפריה החוץ גופית במדינת ישראל, שנחשבת למובילה עולמית בתחום. לפני שנתיים, הנתון האחרון שפורסם, בוצעו יותר מ-50 אלף טיפולים כאלה בשנה. מאז סביר להניח שהמספר גדל ואיתו גם הפוטנציאל הסטטיסטי לטעויות.
"בני אדם בהגדרה טועים: קריינים טועים בקריאה מהפרומפטר, נהג אוטובוס מפספס פנייה ורופא טועה בתהליכים שעליהם הוא אמון ומופקד", אומר פרופ' גיל סיגל, ראש המרכז למשפט, אתיקה ומדיניות בקריה האקדמית אונו. "הטכנולוגיה הרפואית הזאת נמצאת בשימוש כמה עשרות שנים. לחשוב שלא היו טעויות זה כנראה לא נכון. יחד עם זאת, צריך לשים לב: זה מאוד בעייתי לבדוק את זה לאחור, וצריך לזכור שחוק מידע גנטי בישראל אוסר על בדיקת הורות ללא צו משפט, כי מידע כזה יכול רעיל ויכול לפרק משפחות".
לפני כחמש שנים נחשף מקרה נוסף של החלפת עוברים בבית החולים ברזילי באקשלון: שתי נשים שעברו טיפולי הפריה חוץ גופית הגיעו לבית החולים להחזרת העוברים לגופן, אלא שהזיהוי שלהן בוצע בצורה רשלנית. הצוות שגה והשתיל את העוברים של האחת ברחמה של האחרת.
"אני לוקח אחריות מלאה על מה שקרה שם", אמר ל"אולפן שישי" ד"ר אליעזר גירש, שהיה אז מנהל מעבדת ה-IVF בבית החולים הדרומי, וניסה לשפוך אור על מה שבעצם קרה שם. "באינקובטור באותו זמן היו מספר צלוחיות של מטופלות שונות, והאמבריולוגית הקלינית שעבדה בתהליך החזרת העוברים נכנסה ללחץ. כשבן אדם נכנס ללחץ הוא פשוט נכנס לבלאק אאוט, וכך קרה שבלי לבדוק מי מהמטופלות נמצאת בחדר הניתוח, האמבריולוגית לקחה צלוחית עם עובר ששייך לאישה אחרת ומסרה לרופא".
בכל השלבים ישנן נקודות עצירה שאמבריולוג שני אמור לבדוק שהכול נעשה כשורה, וכאן זה לא קרה. "באותו מקרה, במזל הטעות התגלתה סמוך להחזרת העוברים ורופא החליט לעשות שטיפה ולטפל באישה כך שהיא לא תיכנס להיריון", סיפר ד"ר גירש. "זו פשוט טרגדיה למטופלת, למשפחתה וגם לרופא ולכל הצוות".
משרד הבריאות הקים ועדת בדיקה שקבעה שהתהליך לא בוצע תוך הקפדה על הנהלים, אלא שהשורה התחתונה מעבר לרענון הנהלים לא הייתה נחרצת. "אנחנו בעצם נמצאים במין מצב כזה שהחוק לא מקנה לוועדה את הכוח לאכוף את ההמלצות שלה", אומרת עו"ד גלית קרנר, המתמחה ברשלנות רפואית בהיריון ולידה. "עד היום אנחנו רואים שכמעט דבר וחצי דבר לא נעשה וכל כך הרבה נשים ומשפחות משלמות על כך את המחיר".
"סביר מאוד להניח שהמקרים שאנשים ומשפחות מגדלים ילדים שלא נושאים את אותו מטען גנטי של האב והאם הוא גדול מאוד, הרבה יותר ממה שיודעים, בטח לא דבר ספורדי", מוסיפה עו"ד קרנר. "אומנם בדיקת DNA פרטית עולה הרבה מאוד כסף ולא כולם יכולים להרשות לעצמם, וזו שאלה שכל אחת צריכה לקבל את התשובה עליה בעצמה. אבל לו אני הייתי בהיריון שהושג כתוצאה מ-IVF, הייתי עושה. זה נראה לי חשוב יותר מהכול".
תגובת אסותא ראשון לציון: "מביעים צער על המקרה הנדיר, מדובר בטעות אנוש טרגית. אסותא עושה כל שביכולתה כדי לזהות את נקודת הכשל בשיתוף ובשקיפות מלאה מול משרד הבריאות".
מבית החולים ברזילי נמסר בתגובה: "הליקוי שהתגלה טופל מידית ומסקנות משרד הבריאות מולאו עד תום ומהוות נהלים הכרחיים בביצוע הפריות".