התפרצות אבעבועות הקוף בעולם, שהחלה לפי הידוע לנו בחודש מאי האחרון, הולכת ונעשית רלוונטית יותר ויותר. כעת ישנם מעל ל-13,000 מקרים מתועדים בעולם ומעל 89 מקרים במדינת ישראל. לכולם ברור שמדובר בתת-אבחון משמעותי הנובע מחוסר ההיכרות של רבים מהצוותים הרפואיים עם המחלה ומאי הגעה של מטופלים לבדיקה. יש לכך סיבות רבות כמו נגישות לא מיטבית לבדיקות, חוסר מודעות או אי-רצון להיבדק ולהיכנס לבידוד אפשרי של 21 ימים. הם עוקבים ורואים שכעת לפחות לא מדובר במחלה מסכנת חיים ועיקר הטיפול במחלה הוא פשוט להמתין שתעבור, תוך כדי שימוש במשככי כאבים אם יש צורך.
אז מה השאלות שצריכות להישאל ומה השלב הבא?
הסטיגמה אל מול בריאות הציבור
כאשר הגיע המקרה הראשון לארץ היה ברור שזה לא הולך להיות המקרה האחרון ושמספר המקרים ילך ויגדל. עם זאת, היותה של המחלה מתחוללת בעיקר בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים מעלה מורכבויות לגבי אופן העברת המסרים לגביה. עד לפני 10 שנים, כנראה שלא היה מנוס מלהעביר את המסרים דרך מסכי הטלוויזיה תוך אזהרה של קבוצות שנמצאות יותר בסיכון. בשנת 2022 ניתן להגיע לקבוצות ממוקדות במהירות רבה ובמקרה של הקהילה הגאה - באמצעות אפליקציות ההיכרויות, קבוצת ממוקדות בפייסבוק ומשפיענים רלוונטיים. הסיבה לפנות למעגלים רחבים יותר היא פחות לצורך העברת מסרים לציבור הרחב ויותר על מנת להעלות את הנושא בסדר העדיפויות של מקבלי ההחלטות. ייתכן ואנו מתקרבים כעת לנקודה זו.
פה זה לא אפריקה
ככל שעובר הזמן אנו עדים ליותר ויותר מקרים אשר שונים קלינית מתיאורי הספרות של אבעבועות הקוף הקלאסיות. נכון להיום, בעולם המערבי אין תמותה כלל מהמחלה בהתפרצותה הנוכחית. רוב הנגעים הם בודדים, מצויים באיזור המפשעה, איבר המין, פי הטבעת והבטן התחתונה. רק מיעוט המקרים מתגלים באזורים אחרים בגוף. חלק מהנדבקים אכן סובלים מחום וכאבי שרירים, בעיקר אלה הסובלים גם מנגעים המערבים את פי הטבעת, אך אנו רואים עוד ועוד מקרים של נגע בודד שלפוחיתי בצורת טבור, לעתים קטן, שאם לא מודעים אליו ניתן אפילו לפספס אותו ופשוט לחכות שיחלוף. מעניין לראות בתיחקור של המקרים, שכמעט בכל המקרים המחלה כנראה עברה בקיום יחסי מין ללא קונדום, או במילים אחרות היא מתנהלת כמו מחלת מין לכל דבר. בספרות המקצועית עולה האפשרות למעבר בשהות ממושכת (3 שעות, במרחק 2 מטרים), מגע גם ללא הימצאות נגעים ומעבר דרך משטחים ובגדים. בפועל, כעת אנו בעיקר עדים להדבקות שכוללות מגע פיזי מאוד ספציפי.
זמן הבידוד
לאור כך שהכול חדש ואנו לומדים את המחלה על בסיס יומי, עדיין ההגבלות הנדרשות הינן 21 יום בידוד או עד התקלפות והתייבשות הנגעים העוריים, אם יש כאלה. בעתיד הקרוב יהיה על מערכת הבריאות לבחון אם הדרישה ל-21 יום בידוד אינה מוגזמת, כיוון, וזה לקח מתקופת הקורונה, הגבלות מוגזמות עלולות להוביל לאי-ציות כללי. חשוב גם לציין שמכיוון שלא מדובר בהעברה טיפתית משמעותית כמו בקורונה יש אפשרות למטופלים גם לצאת כשהם ממוגנים עם מסכה ובגדים על מנת לערוך קניות בסיסיות בזמן הבידוד.
"הימנעות אל מול מניעה"
אם יש משהו שמשבר הקורונה לימד אותנו הוא ששינוי התנהגות באוכלוסייה, בעיקר צעירה, יכול לעבוד לזמן מוגבל. אנו עדים כעת שההדבקה באבעבועות הקוף בעולם ובמדינת ישראל מתרחשת בקרב גברים המקיימים יחסי מין עם גברים. האנשים שסובלים מהנגעים הכואבים ביותר הינם אלה שסובלים ממעורבות של פי הטבעת והרקטום. במקרה זה, הבקשה לחזרה לשימוש בקונדומים ושינוי התנהגות מינית נדרשת, אך יוכלו לעמוד בה לזמן מוגבל ובסופו צריך להיות אופק בדמות חיסון או דרך אחרת למניעת המחלה. בהיעדר אופק חיסוני, ההערכה המציאותית היא כי רבים, לאט לאט, יחדלו מהימנעות, ובמחלה כמו אבעבועות הקוף, בה אנו סוברים עדיין שניתן לחלות רק פעם אחת, חלק מהאנשים יהיו מוכנים לקחת את הסיכון ואולי אף "להידבק ולגמור עם זה", במקום לחיות בפחד המתמיד מחשיפה ותחלואה.
הנגישות לבדיקות
בתחילת המחלה, מספר המקרים היה מאוד קטן וניתן היה בקלות להכיל את המצב. כיום כל מטופל שנחשד באבעבועות הקוף למעשה צריך לקבל הפניה מרופא המשפחה, להגיע למחלקה לרפואה דחופה (מיון) של אחד מבתי החולים, להמתין זמן רב בתור (כשאינו מבודד), ורק אז נלקחת ממנו בדיקה שנשלחת למעבדה אחת בלבד במדינת ישראל (המכון הביולוגי בנס ציונה). לפעמים בתהליך זה היא גם הולכת לאיבוד. הפתרון הוא ללא ספק העברה מיידית של מערך הבדיקות לידי קופות החולים והפיכתן לקלות משמעותית לתפעול וביצוע. בהינתן המצב כיום, אין ספק שגם אנשים אשר יחשדו במחלה יימנעו מהגעה לבדיקה, בעיקר בשל אופן ביצועה המסורבל וכי מדובר בתהליך אבחנתי בלבד, שאינו כולל טיפול ייעודי כלשהו ובסיומו בידוד ארוך.
החיסונים
מתוך ההבנה ששינוי התנהגותי הוא עניין מוגבל בזמן, כל עיני העולם נשואות לפתרון האמיתי היחידי והוא חיסונים. כיום ישנו חיסון מדור חדש בשם MVA (נקרא JYNNEOS בארצות הברית) שאושר בשנת 2019 לטיפול באבעבועות שחורות ובאבעבועות הקוף, מדובר בחיסון עם פרופיל בטיחותי טוב כנראה בצורה משמעותית מהדורות הקודמים של החיסון לאבעבועות שחורות. יש לצערנו כמה בעיות, ובעיקר העובדה שהחיסונים מיוצרים בחברה קטנה בשם BAVARIAN NORDIC, אשר מסוגלת לייצר בטווח זמן מידי כמות מוגבלת של חיסונים ומחויבת כבר למדינות רבות ובעיקר לארצות הברית וגרמניה, שעזרו בפיתוח החיסון. נכון להיום אמורים להגיע לישראל כ-2,000 חיסונים בלבד, שחלקם יישמרו לטיפול בילדים. על פי ההתוויה, על כל חיסון להינתן פעמיים, כך שסביר מאוד שהחיסונים יגנו על מספר מועט מאוד של אנשים מקרב אוכלוסיית הסיכון.
הרע (במיעוטו) והישן – אולי הוא הפתרון?
אז הנה עובדה שחשוב לזכור - עד שנת 1979, ולמי ששירת בצבא עד שנת 1996, כל תושבי מדינת ישראל (ביחד עם מרבית העולם) חוסנו נגד אבעבועות שחורות בחיסון מדור ישן המכיל נגיף בשם וקסיניה. תועלתו בהגנה מפני אבעבועות הקוף הנה סביב 85%. כיום ישנה כמות בארץ שיכולה לחסן את כל האוכלוסייה.
הבעיה העיקרית היא שהחיסון הינו חיסון חי, מורכב לביצוע, ובעל תופעות לוואי בעיקר עבור מדוכאי חיסון. למעשה מדובר בשיטה בה מדביקים מישהו באבעבועות בגירסה "חלשה" בצורה מבוקרת ועל ידי כך מקנים לו הגנה מפני מחלה קשה וממיתה כמו אבעבועות שחורות. כעת צריכה להשאל השאלה: בהיעדר כמות מספקת של חיסונים מהדור החדש - האם יש מקום לחסן בחיסון בדור הישן בצורה מבוקרת או לתת למחלה להתפשט בצורה לא מבוקרת בקרב האוכלוסייה. התשובה אינה פשוטה לאור כך שכעת איננו רואים תמותה מהמחלה. ככל שיגדל מספר המקרים ותהיה זליגה לאוכלוסיות בסיכון, הדיון יהפוך לרלוונטי יותר ויותר עבור מקבלי ההחלטות. מכל מקום, ברור שהפתרון הטוב ביותר הינו לרכוש כמה שיותר חיסונים מהדור החדש וחף יחסית מתופעות הלוואי.
אם לסכם, ההתמודדות שלנו בימים אלה עם התפרצות אבעבועות הקוף מעמידה רבים בקרב הקהיליה הרפואית ובקרב המטופלים במצב של חוסר אונים, הנובע בעיקרו מהיעדר זמינות של חיסונים וצורך בשינוי אורחות חיים ופרקטיקות מיניות, כאשר המציאות מלמדת שיוכל להחזיק למשך זמן מוגבל בלבד ורק בקרב חלק מאוכלוסיית הסיכון. כל אלה בעיקר ידרשו מאיתנו לשפר את מערך הבדיקות למחלה, להעלות אליה מודעות ובעיקר לחשוב מחוץ לקופסה בשימוש נכון במשאבים הקיימים.
>>> ד״ר רועי צוקר הוא מנהל תחום רפואת להט״ב במרכז הרפואי איכילוב - תל אביב