סרטן השד הוא הסרטן הממאיר השכיח ביותר בנשים בעולם, בישראל מאובחנים מדי שנה כ־5,500 מקרים חדשים. יחד עם זאת, נרשמת התקדמות מחקרית משמעותית ונוספים עוד ועוד טיפולים וטכנולוגיות אשר מגדילים את הסיכויים לריפוי ולמניעת חזרת מחלה במקרים של סרטן שד מוקדם, ובמקרים של סרטן שד גרורתי להארכת חיים ושיפור איכותם.
כל טיפול חדש שנוסף לארגז הכלים של הטיפולים בסרטן שד נדרש תחילה לעבור מחקרים קפדניים אשר בוחנים את יעילותו, בטיחותו ואת היכולת שלו להביא ליתרון על פני הטיפולים הקיימים. "לאור העובדה שסרטן שד היא מחלה שכיחה מאוד, מושקעים בה משאבים משמעותיים, ומתבצעים הרבה מחקרים בתחום. בישראל בכל רגע נתון ישנם עשרות מחקרים פעילים שמטופלות יכולות להשתתף בהן, בתלות לעמידתן בקריטריונים הספציפיים של כל מחקר", מסבירה פרופ’ רינת ירושלמי משאלי, מנהלת היחידה לאונקולוגיה של השד בבית החולים בילינסון.
מה ההבדל בין מחקר התערבותי למחקר שאינו התערבותי?
"מחקר התערבותי הוא מחקר שכולל שינוי או תוספת לטיפול המקובל. ההתערבות יכולה להיות תרופה או טכנולוגיה או בדיקה חדשה שמטרתה שיפור בריאות המטופלים. מחקר שאינו התערבותי הוא מחקר שבו תוכנית הניסוי לא משנה את הטיפול המקובל או משפיעה עליו. מחקר כזה יכול להיות מחקר תצפיתי, שבודק למשל קשר בין תכונה מסוימת של המחלה לתועלת מהטיפול, או לחלופין מחקר רטרוספקטיבי, כלומר מחקר שמנתח במבט לאחור נתונים שכבר קיימים. מחקר רטרוספקטיבי יכול להיערך גם שנים אחרי שנסתיים הטיפול או התופעה הנבדקת. ביצוע מחקר כזה הוא פשוט וזול יותר ממחקר התערבותי, אולם חשיבותו יכולה להיות דרמטית לא פחות. דוגמא טובה לכך היא המחקרים הרטרוספקטיבים שבחנו את הקשר בין עישון למחלות השונות".
מהם השלבים השונים של מחקרים קליניים?
"במחקרים התערבותיים נהוג לחלק את המחקרים לארבעה שלבים שונים, הנקראים 'פאזות'. פאזה ראשונה היא פאזה שמטרתה לבחון ערך המכונה Maximum Tolerated Dose, מהו המינון המקסימלי שניתן לתת מבלי שהמטופל.ת יחוו תופעות לוואי בלתי נסבלות. בנוסף, החוקרים ילמדו על האופן שהתרופה עוברת עיבוד ופירוק (מטבוליזם) ומתפנה מהגוף. שלב זה נבחן בזהירות רבה, הוא מתבצע על מספר קטן של מטופלים, כשהעלייה במינון לאורך הפאזה הראשונה נעשית באופן הדרגתי תוך הערכה של בטיחות המשתתפים. אם בפאזה הראשונה החוקרים הצליחו להגיע לקביעה באשר למנה הבטוחה למטופל.ת, ממשיכים לפאזה השנייה. בפאזה השנייה יבדקו את יעילות התרופה, לעיתים במינונים שונים. פעמים רבות המחקר ישווה את הטיפול החדש לטיפול הסטנדרטי. גם מחקר זה נחשב קטן, עד כ־300 מתנדבים, ומשכו לרוב מספר חודשים עד שנתיים. בפאזה השלישית ישתתפו לרוב מאות עד אלפי מתנדבים. הפאזה השלישית היא בעלת מרכיב רנדומלי (אקראי), כלומר מתקיימת הגרלה לכל מטופל.ת בין הטיפול הסטנדרטי לטיפול החדש. המטרה היא לקבל מידע מוצק לגבי התועלת מהטיפול החדש והשפעתו על איכות החיים לעומת הטיפול הסטנדרטי. הצלחה של מחקר כזה יכולה להביא לרישום תרופה חדשה על ידי הגורמים הרגולטורים, כמו ה־FDA. בכל מקרה, כמו בכל מחקר התערבותי גם בפאזה השנייה וגם השלישית יש מעקב צמוד אחרי נושא הבטיחות ותופעות הלוואי.
הפאזה הרביעית מתבצעת בדרך כלל לאחר שיש אישור של ארגוני בריאות, כמו ה־FDA, ואז מטרת המחקר היא לבחון את הטיפול "בעולם האמיתי" ללא תנאי הכללה נוקשים הקיימים בפאזות אחת עד שלוש. בפאזה הרביעית בודקים את הטיפול באוכלוסיית מטופלים מגוונת שמשקפת יותר את המציאות, ממשיכים לעקוב אחר השפעת הטיפול וגם בוחנים האם קיימות תופעות לוואי שלא תוארו קודם לכן".
למה הכוונה במחקר 'כפול סמיות' לעומת 'מחקר פתוח'?
"במחקרים התערבותיים לעיתים נרצה שהמטופל.ת והרופא.ה לא ידעו מהי התרופה הניתנת. מחקר 'כפול סמיות' הוא מחקר שבו המשתתפים במחקר והרופאים לא יודעים מהו הטיפול שניתן, כלומר האם הם מקבלים את הטיפול המחקרי או הטיפול הסטנדרטי. המטרה באסטרטגיה הזו היא לנטרל תופעות כמו "אפקט פלצבו", בו עצם האמונה של המטופל או הצוות הרפואי שניתן טיפול יעיל משפיעה על התוצאות ופירושן. יש מקרים שבהם לא נוכל לעשות זאת, למשל כשמשווים בין תרופה שניתנת דרך הווריד לתרופה פומית. תאורטית ניתן לתת גם פלצבו (תרופת דמה ללא חומר פעיל) דרך הווריד בנוסף לתרופת המחקר הפומית, אבל תהליך כזה מעמיס על המטופל.ת ולכן במקרה כזה יתכננו מחקר פתוח (Open label), שבו גם הרופא.ה וגם המטופל.ת יודעים מהי הזרוע הטיפולית שהם מקבלים".
יש שחוששים להפוך ל'שפני ניסיונות', שמא יקבלו טיפול פחות טוב או יחויבו להישאר במחקר ולא יוכלו לחזור לטיפול הרגיל.
"זה חשש מוכר אך חשוב לדעת כי כל המחקרים הקליניים, בלי יוצא מן הכלל, נדרשים לאישור של ועדת האתיקה, ועדה המורכבת מרופאים שאינם קשורים בשום צורה, ישירה או עקיפה, לניהול המחקר. חברי הוועדה קוראים ובוחנים את הפרוטוקול ומוודאים שהמשתתפים במחקר לא יפגעו מעצם השתתפותם וכי זכויותיהם נשמרות. בנוסף, חשוב להדגיש כי לפני כל מחקר המשתתפים מקבלים הסברים הן בכתב והן בעל פה וחותמים על טופס הסכמה. למטופלים אין כל התחייבות וזכותם לצאת מהמחקר בכל רגע נתון מבלי שיידרשו לתת הסבר.
השתתפות במחקר קליני היא הזדמנות להיחשף לטיפול חדש עם פוטנציאל להשפעה חיובית על מהלך המחלה, טיפול שפעמים רבות אין כל דרך אחרת לקבל אותו. בעשור האחרון למשל נעשו מחקרים על טיפולים פורצי דרך שהפכו בהמשך לטיפולים סטנדרטיים ונכנסו לסל התרופות בישראל".
ובכל זאת, לצד היתרון בקבלת טיפולים חדשניים, יש להשתתפות במחקרים גם חסרונות?
"במחקר, מעצם היותו כזה, תמיד יש מרכיב של אי־ודאות , כלומר מידע שהחוקרים מבקשים לגלות, שהרי אם היה ידוע לא היינו צריכים לחקור את אותה תרופה או טכנולוגיה. לעיתים עשוי להיות מרכיב שמפתיע לרעה, כמו תופעות לוואי או השפעה מיטיבה פחותה מזו של הטיפול הסטנדרטי. ככל שפאזת המחקר מתקדמת יותר, המידע לגבי הטיפול רב יותר. דבר נוסף שעשוי להיראות לחלק מהמשתתפים כחיסרון, אך בעיניי הוא דבר נהדר, זה המעקב הצמוד אחר המטופלים המשתתפים במחקר. הממצאים ותיק החולה מנוטרים הן על ידי בקרים מהארץ והן על ידי בקרים מחו"ל. לא פעם נדרשות בדיקות דם והדמיה מעבר לאלו שהיו מבוצעות ללא השתתפות במחקר המוסיפות לנו עוד מידע לגבי המטופל. מטופלים רבים נהנים מהליווי הצמוד, אולם כאמור זה לא מתאים לכל אחד. מנסיוני, נדיר שמטופל.ת יוותר על השתתפות במחקר מסיבה זו".
איך מאתרים מחקר קליני שיכול להתאים לי?
"לשאול את הרופא.ה האם קיים מחקר כזה. לא בהכרח כל המחקרים מתקיימים בכל מכון, אבל הרופאים יודעים על מחקרים מתאימים שהמטופל.ת יכול.ה להרוויח מהם ונמצאים במכון אחר. הרופאים המומחים בכל תחום נמצאים בקשר יום־יומי, באמצעות הרשתות החברתיות, מה שמאפשר העברת מידע רלוונטי. אפשר גם לאתר מחקר באופן עצמאי דרך הרשת, לדוגמה במאגר המחקרים הקליניים של האגודה למלחמה בסרטן, באתר משרד הבריאות ובאתרים של המרכזים הרפואיים עצמם. בנוסף, כל מחקר קליני בארץ ובחו"ל יופיע באתר Clinical Trials של המכון הלאומי לבריאות של ארה"ב (NIH). עם זאת, חשוב להדגיש כי השתתפות במחקר בחו"ל אינה ישימה עבור מרבית המטופלים מפני שמשמעותה העתקת המגורים למדינה אחרת, עם כל הכרוך בכך".
מה באשר למצב הבטחוני בישראל, האם יש לו השלכות על עולמות המחקר?
"ישראל נחשבת למעצמת מחקרים קליניים, בזכות האיכות של הרופאים, האיכות של הטיפול הרפואי והאמינות של שירותי הבריאות. למרות זאת, מאז פרוץ המלחמה, אנחנו חווים ירידה מסוימת בהגעת מחקרים קליניים בין־לאומיים לישראל. הרופאים בארץ עובדים קשה מאוד כדי לתחזק את הפעילות המחקרית, נעזרים בקשרים אישיים ובמעמד הבין־לאומי שיש לנו בעולם כדי לשמר את קצב הגעת המחקרים הקליניים, לטובת רווחת המטופלים שלנו. מיותר לציין, שמחלת הסרטן ומחלות קשות נוספות אינן עוצרות במלחמה, ואסור לפגוע באיכות הטיפול ובאופציות שאנחנו מציעים למטופלים".
לסיום, יש לך טיפים למטופלים שמבקשים להשתתף במחקר קליני?
"לבקש מהרופא.ה להסביר על הסיכויים שלי כמטופל או מטופלת להרוויח מהטיפול, מה הניסיון הקיים, שכן כל הנתונים הללו מדווחים וקיימים בידי הרופא.ה. בדקו מהי הפאזה של המחקר ומה המשמעויות עבורכם. ככל שהמחקר בפאזה גבוהה יותר, יש לנו יותר נתונים מבחינת יעילות ובטיחות. כמו כן, הסיכוי שמדובר בטיפול יעיל שיביא לשיפור משמעותי למטופל.ת גבוה יותר. במחקרים רנדומליים יש לשאול מה ניתן בזרוע הביקורת במחקר, אך גם להבין שבסופו של דבר אין לרופא.ה כל שליטה אם המטופל יקבל את הטיפול החדש או את הטיפול בזרוע הביקורת, שכן אלו עקרונות המחקר. במחקרים רנדומליים, ההגרלה היא לא תמיד אחד לאחד, יש מחקרים שבהם על כל שני מטופלים שמקבלים את הטיפול החדש, אחד או אחת יקבלו את הטיפול הסטנדרטי, כלומר הסיכוי לקבל את הטיפול החדש גבוה יותר.
בסופו של דבר, יש מקרים שבזכות השתתפות במחקר, ניצלו חיים של מטופלים ומטופלות. המחקרים שמנגישים אופציות טיפוליות חדשות יכולים לעיתים לאפשר חיים באיכות חיים טובה יותר ולזמן רב יותר, ולכן מדובר בערוץ משמעותי לנגישות לתרופות שעדיין לא זמינות שחיוני שמטופלים ידעו על קיומו".
***
יש להדגיש כי בחירת הטיפול האפשרי הינה להחלטת המטפל הרושם את המרשם בהתייעצות עם המטופל. המידע נכון לנובמבר 2024. למידע נוסף ,יש לפנות לרופא המטפל. שירות לציבור. מוגש בחסות חברת רוש פרמצבטיקה (ישראל) בע"מ