רובנו נעדיף להימנע מכאב. הוא אמנם תגובה בריאה של הגוף לסכנה, אבל עבור כל יצור חי הוא גם תחושה מאוד לא נעימה בעלת אפקט פסיכולוגי חזק. להבדיל מכאב אקוטי, מה שאנחנו מרגישים ברגע חריף אחרי פציעה או מכה, ניתוח או כל חבלה שהיא, כאב כרוני הוא משהו מתמשך. בעוד שכאב אקוטי הוא סימן התראה שהגוף בסכנה לנזק מבני, כאב כרוני הוא כבר לא סימן התראה, אלא תקלת התראה ואינו קשור לסכנה. "נניח שיש לי בבית עשן או שריפה, וכיבינו אותה, אבל הגלאי לא מפסיק לצפצף. או כמו שנפעיל כל הזמן אזעקת צבע אדום למרות שאין טילים", מסבירה ד"ר טלי סחר, מנהלת מערך הכאב במחוז ירושלים של קופ"ח כללית ורופאה ביחידת הכאב בבית החולים הדסה. "זו רמת התראה מאוד גבוהה. כל כאב כרוני, גם אם הוא נזק מבני שמתמשך, הוא מצב של ריגוש של המוח לכאב".
למעשה, במצב של כאב כרוני, עובדים במוח מסלולים של מערכות של למידה וציפייה – המוח למד את הכאב ומצפה לו, בניגוד למסלולים אחרים במוח, שקשורים בתחושה. "אצל אנשים אחרי תאונה רואים ב-MRI מוח איזורים של חישה, אבל שבועיים-שלושה אחרי התאונה כבר נצפות במוח מערכות של ציפייה לכאב", מסבירה ד"ר סחר, "זה כמו שמדברים על גרד ואנשים מתחילים להתגרד. אנשים יכולים לחוש כאב מעצם הציפייה לכאב כי לכך התרגל המוח שלהם, לריגוש הזה. בכאב יש גם אלמנט של דריכות".
אז בעצם בכאב כרוני אין לנו באמת כאב, אלא המוח שלנו פשוט למד שכואב לנו והוא מתנהג בהתאם?
"כואב לנו באמת, כל כאב הוא אמיתי, אבל לא כל כאב מעיד על נזק שקורה כעת או על סכנה. במצב אידיאלי המוח מפסיק להתייחס לשדרים מהמבנה שניזוק, אבל פעמים רבות מאד, המוח דווקא ייתיחס יותר לאיזור הפגוע, וייווצר מעגל קסמים, שבו מערכת המרכזית צופה כאב וחווה כאב, בתוך כוונה להגן על הגוף, אבל ההגנה עצמה מייצרת עוד כאב. למשל בשבר של עצם, הגיוני שיהיה כיווץ שרירים באיזור כדי שלא נזיז את האיזור, אבל אם נמשיך אח"כ להמנע מתנועה ומהכאב - אם למשל זזתי לאט שלא יכאב, אז אצור עוד כיווץ שרירים ובעצם לימדתי את מערכת העצבים שמשהו בגוף לקוי, שבאמת יש סכנה".
הטיפול בכאב הוא לרוב רב תחומי. תרופות, ובהן הקנאביס, הן רק חלק מהטיפול המלא בכאב כרוני, ולא תמיד חייבים להשתמש בהן. התרופות לכאב כרוני הן תרופות שעובדות על מערכת העצבים המרכזית, כך שתהיה פחות רגישה לכאב. כך למעשה אפשר להרגיע את הדריכות ואת תהליך למידת הכאב. "אבל זה לא כזה פשוט, לא בתרופות וגם לא בקנאביס", אומרת ד"ר סחר, "מדובר בהרבה מסלולים במוח ש"למדו" את הכאב או הדריכות לאורך זמן, ולכן רק תרופות או קנאביס לא תמיד יעשו את העבודה. גילו בעשורים האחרונים שיש חשיבות ללמידה והבנה של מנגנוני הכאב. יש מחקרים שמראים שהבנה כזאת היא בעלת אפקט מרפא. לעיתים – יש אנשים שקוראים איך זה עובד ומרגישים מיידית יותר טוב, ויש מצבים שצריך יותר זמן ותרגול, אבל היום אנחנו מדברים על החלמה מכאב".
בפני רופאי הכאב המטפלים בחולי כאב כרוני, יש כמה תרופות שהם יכולים לרשום להקלה בתור קו טיפול ראשון. גם קנאביס רפואי הוא בארגז הכלים שלהם, אבל לרוב יגיע כקו טיפול שלישי או רביעי – כלומר אחרי שמוצו האפשרויות האחרות. תרופות מקבוצת האופיאטיים, לעומת זאת, לא מתאימות בכלל לכאב כרוני, ולמעשה מחמירות אותו. "אחרי חבלה קשה, או כשאדם לא יכול לנשום, אפשר לתת תרופות נרקוטיות והן יורידו את הכאב. אבל לאורך זמן הן לא מורידות כאב אלא מייצרות כאב", אומרת ד"ר סחר. "תרופות אלה למעשה באות במקום מערכת פנימית של חומרים שהגוף מייצר שמשככת לנו כאבים, ומדכאות את הפרשת החומרים האלה. זאת התמכרות".
מתי הן כן יעילות?
"התרופות האלה יכולות להיות טובות למי שסובלים מסרטן גרורתי, כי גרורות מייצרות כל הזמן כאב אקוטי, ויש מטופלים שמצליחים לתפקד איתן. גם עבור אנשים עם מחלה קשה בסוף החיים, כמו אי ספיקת לב וקשיי נשימה. אבל אם אדם החלים מסרטן הוא עלול כבר לסבול מהשימוש הממושך, ועוסקים הרבה בלגמול אנשים שהתחילו ליטול אופיאטיים מסיבה מאוד מוצדקת, אבל הסיבה חלפה ותופעות הלוואי נשארו".
התרופות שכן יעילות לכאב כרוני ולריגוש מרכזי, הן כאלה שעובדות על מערכת העצבים המרכזית. הן פותחו למטרות אחרות, אבל התגלה שהן מורידות גם כאב כרוני. עליהן נמנים סוגים של תרופות אנטי אפילפטיות, שמייצבות את הירי של נוירונים במוח וגם במערכת העצבים, כפי שהן מייצבות פרכוסים, ולמעשה גורמות למוח פחות "לשדר" את המצב. חלקן כבר פחות רלוונטיות לשימוש באפילפסיה, אבל מסייעות בהחלט לכאב כרוני. סוג אחר של תרופות המסייעות לכאב כרוני הן תרופות מסוג SNRI כמו סימבלטה או דולוקסטין, במקור תרופות נוגדות דיכאון, אבל היום יכוונו לסוגי כאב שונים למשל לחולי סכרת או לכאבים ממקור עצבי, וגם יסייעו להורדת ריגוש מרכזי של המערכת. הסוג השלישי של התרופות גם יועדו לטיפול נגד דיכאון, ובמינונים נמוכים יותר יעילות נגד כאב כרוני – הן פועלות על מסלולים של רגישות ודריכות, ומעמיקות שלבים בשינה, מה שגם מסייע נגד כאבים.
המדד שעל פיו נמדדת יעילות של תרופה, וגם של קנאביס רפואי, נקרא Number Needed to Treat, והוא למעשה בודק מה מספר האנשים להם צריך לתת את התרופה על מנת שהיא תעזור לבן אדם אחד. "המדד של התרופות האנטי אפילפטיות לטיפול בכאב הוא בן שש לשבע", אומרת ד"ר סחר, "כלומר התרופה הזו תעזור לאחד משישה-שבעה אנשים. התרופות נוגדות הדיכאון יעזרו לאחד מתוך שלושה אנשים. רופא מנוסה יידע להמר איזו תרופה תהיה יעילה יותר לאיזה כאב, כך שהמספר הזה יעלה ויפגע יותר בול". תרופה אופיאטית, היא אומרת, תמיד מורידה את המספר הזה בהתחלה, כלומר מסייעת ליותר אנשים, עד שיגיע הרגע שבו המספר יתחיל לעלות כי הגוף מתרגל. "האופיאטיים עובדים גם על הדריכות לכאב, אבל לאורך זמן הם מייצרים מצב רוח רע, וכשההשפעה שלהם יורדת הם מייצרים אי נוחות".
אם אף אחת מהתרופות האלו לא מסייעות בשליטה בכאב, אומרת ד"ר סחר, אפשר לעבור לנסות טיפול בקנאביס רפואי. "זה ניתן רק עבור מי שנכשלו אצלו שלוש התרופות האחרות, כלומר קו טיפול רביעי. או במקרה שמדובר בסוף החיים ואז אפשר לנסות הכל. אבל אדם צעיר, שהייתה לו תאונת דרכים והוא נשאר עם כאבים, נעדיף לטפל בו קודם בדברים שהוכחו כיעילים יותר, כאלה שלא פוגעים בנהיגה ולא ממכרים. חשוב לציין שקנאביס ממכר עבור 20 אחוז מהמשתמשים".
הסיבה שקנאביס יהיה רק קו שלישי של טיפול, היא בגלל שמחקרים הראו שהוא פחות יעיל במניעת כאב. "ה- Number Needed to Treat של קנאביס לכאב כרוני הוא 17", אומרת ד"ר סחר, "כלומר הוא יעזור לאחד מתוך 17 אנשים, ובמחיר של תופעות לוואי גדולות".
איך הוא בדיוק עובד על הכאב?
"רוב הרצפטורים לקנאביס נמצאים במוח, ומה שהוא עושה זה להוריד את הדריכות, הוא לא בדיוק מוריד כאב באופן שאופיואידים עושים זאת. ולכן לאורך השנים מחקרים הראו כאילו קנאביס אינו יעיל להקלה על כאב, למרות שאנשים דווחו שהוא יעיל עבורם. הבעיה הייתה שבמחקר מדדו כאב בצורה מספרית (מאפס עד עשר), ואנשים המשיכו להגיד שכואב להם באותו מספר גם כשהיו על קנאביס, חשוב למדוד לא רק כמה כואב אלא כמה הכאב משפיע על האדם. בסקירה ענקית ב-2020 של כל המחקרים שעשו לכאבים – סרטן, טרשת נפוצה וכל סוגי הכאב – מצאו שאנשים לא מתארים ירידה בניקוד הכאב היום אנחנו מבינים שהוא כן עשוי להוריד אצל חלק מהאנשים את הדריכות ולהקל בכך על הכאב".
יש הטוענים שהמחקרים לא בודקים את הדבר הנכון, מבהירה ד"ר סחר. "הטענות של המצודדים בקנאביס טוענות שאולי המספר המציין את הכאב לא רלוונטי, אלא האם אדם מתפקד או ישן טוב, למרות הכאבים".
באופן כללי, מבקשת ד"ר סחר למתן מעט את ההתלהבות מקנאביס כטיפול לכאב: "קורה לנו משהו מבלבל עם קנאביס. הוא לא חומר אחד, הוא הרבה חומרים, הרבה טיפולים. מספיק שנשחק עם היחס של ה-CBD ו-THC. מדובר במשהו מורכב".
אז למי קנאביס רפואי כן עוזר?
"בגלל שהוא באמת מוריד את הדריכות, אז הוא מסייע למשל לאנשים עם שילוב של פוסט טראומה עם כאב כרוני – שילוב קלאסי קלאסי. אדם שחווה טראומות, יהיו לו הרבה פעמים כאבים כרוניים. אני מטפלת במאות אנשים עם טראומות קשות, הרבה טראומות מיניות וגם אחרות, ובוודאי שאחשוב על השילוב הזה".
איך באה לידי ביטוי המורכבות הזאת בהקשר של כאב?
"קנאביס עובד על שיווי משקל של הגוף. זה התפקיד של המערכת האנדוקנבינואידית של הגוף – היא פועלת לאיזון טבעי במערכת דו כיוונית. מווסתת חום, רגישות, כאב וכו', ופועלת כמו תרמוסטט – כשמשהו בגוף ביתר המערכת תווסת אותו כלפי מטה, ואותו דבר להיפך. המערכת הזו מנסה לשמור דברים בשיווי משקל. קנבינואידים נמצאים בגוף שלנו בהמון מקומות בגוף ובהמון אזורים במוח, אבל הם לא משתנים במהירות. אם הכנסתי משהו שאמור לעזור בוויסות ואיזון של כאב, שינה, דריכות, בחילות וכו' – חשוב לזכור שהוא דו כיווני והוא עלול להוציא מאיזון. יש מחקרים כבר משנות ה-80, שבהם נתנו לאנשים קנבינואידים ובדקו חרדה – גילו שעד רמה מסוימת הם מורידים חרדה, ואם עוברים קצת את המינון – אנשים נכנסים לחרדה".
בגלל שלא נרצה להפר את האיזון המיוחל, לדבריה של ד"ר סחר טיפול מיטבי בקנאביס יהיה בכמויות מאוד קטנות: "מינונים קטנים וקבועים יכולים לעבוד, ולא 'אם עכשיו כואב לי אקח הרבה'. יש אנשים שחווים בחילות וחרדות במינון גבוה מדי, המחשבה היא שאם הסימפטום שלי נעזר מהדבר הזה, אז קשה לי לחוות שזה הדבר שגם מעלה ביטוי של אותו הסימפטום. זה מבלבל מאוד".
מה הפתרון?
"האמת היא באמצע. יש פה משהו עם פוטנציאל הקלה משמעותי, אבל הוא צריך להינתן בתוך מחשבה ואיזון. קנאביס רפואי צריך להיות מותאם לכל אדם ספציפית, ורק בליווי והדרכה. הרבה פעמים ההדרכה שמטופלים מקבלים לא תהיה מספיק ברורה. טיפלתי במישהי עם סרטן מתקדם שלא ישנה דקה – אמרתי לה לקחת שתי שאיפות בלבד כשהיא מתעוררת, לא שלוש. הדרכה וליווי הם קריטיים והאמת היא שזה מוזנח לחלוטין. אף אחד לא מדבר על מה את אמורה לעשות ברגע שיש מרשם ביד".
בכללית במחוז ירושלים וגם בהדסה, מטפלים בחולים רבים מאד, בגישה רב תחומית, ולרבים מהם ד"ר סחר רשמה גם קנאביס, ומקפידה על מינונים נמוכים והדרכה צמודה. "יש תופעה בצעירים עם קנאביס של סינדרום ירידת מוטיבציה. פחות אכפת שכואב, אבל פחות אכפת לי באופן כללי מהחיים ולהיות פעיל. צריך לתת כלי לאנשים שיסייע להם להבין אם טיפול בקנאביס עובד להם. לא רק לדרגת הכאב, אלא כמה אני ישן, איך מצב הרוח שלי, איך הריכוז, האם יש לי בחילות וכו'. אנחנו פשוט אומרים שזה לא פרח לב הזהב, יש פה המון אינטרסים. לכן הכלל הוא מעט ולאט, ולהישאר עם מעט".