קורס ברמנים מקצועיים נמשך בין 50 ל-200 שעות כשאחריו צריך לרכוש המון ניסיון. ועדיין, כדי להכין את הקוקטייל המושלם צריך קצת מעבר ללימוד וניסיון, צריך טאץ' מיוחד. לא התבלבלתם, פה זה לא ערוץ הגברים. אבל גם כאן נשאים רבים שואלים אותי איך אני מסייע להם להרכיב את הקוקטייל המושלם, ואני עונה להם שבאמצעות למידה ארוכת שנים, הרבה ניסיון, וטאץ' אישי.
כשיצא קוקטייל התרופות נגד נגיף ה-HIV לשוק לפני 17 שנה, הייתה מלאכת ההרכבה שלו פשוטה ביותר, כיוון שהיו בנמצא רק כחמש שש תרופות. כיום, עם למעלה מעשרים תרופות בשוק ודגש על איכות חיים ומניעת תחלואה נלווית, הפכה המלאכה להרבה יותר מורכבת. במיוחד היום, כאשר ההמלצה היא להתחיל טיפול כמה שיותר מוקדם ולא להפסיק לעולם (או לפחות עד שיימצא ריפוי), החיים עם הקוקטייל הם כמו חתונה קתולית. אז מה יותר נכון, להתחתן מאהבה ממבט ראשון או באמצעות שידוך, כאשר הרופא הוא השדכן? כשם שאין חתן מושלם, אין גם דבר כזה קוקטייל מושלם, כי הרי אז לא היה צריך לבחור והיה בשוק רק קוקטייל אחד. מה צריך להדריך אתכם בבחירת הקוקטייל שמתאים לכם?
יעילות
תפקידו היחידי של הקוקטייל הוא לעכב את שכפול הנגיף. עיכוב יעיל של הנגיף (כלומר, כשבדם לא ניתן יהיה למצוא עומס נגיפי HIV) יביא כבר לשאר התוצאות הרצויות כמו שיפור מערכת החיסון, מניעת מחלות הקשורות באיידס וכאלו שאינן קשורות באיידס, הפחתת הסיכון להדבקה של שותפי מין ושיפור ניכר בתוחלת ובאיכות החיים. אבל כל אלו תלויים בכך שהקוקטייל יעכב את שכפול הנגיף, ויעילות הטיפול תלויה בכך שהתרופה עצמה תהרוג אותו במהירות וביעילות.
למרבה הצהלה והשמחה כל התרופות הקיימות כיום בשוק עושות את זה, אך חלק פועלות רק כאשר העומס הנגיפי ההתחלתי נמוך מערך מסוים (בדרך כלל 100,000 עותקים של הנגיף בממ"ק דם). מצד שני, כדי שהתרופות יעכבו את שכפול הנגיף ביעילות, צריך שהנגיף יהיה רגיש להן. בגלל תכונותיו הביולוגיות וההסתגלותיות הוא עלול לפתח עמידות לאחת התרופות או יותר, בייחוד בחולים אשר נוטלים את הטיפול התרופתי שלהם לא בצורה אדוקה. מה גם ש-10-15% מהנשאים נדבקים מראש עם נגיף שעמיד לתרופה אחת או יותר. לכן, אחת הבדיקות הראשונות שעושים לנשא חדש או לנשא שרוצים להחליף לו טיפול היא בדיקת עמידות, בה מגלים אילו מהתרופות פחות יעילות בעיכוב הנגיף הספציפי שלו.
בטיחות
כמובן שאם התרופה תעכב בצורה מושלמת את הנגיף, אך באותו זמן תגרום נזק לנשא, לא עשינו כלום ואולי אפילו עשינו רע. לכל תרופה יכולות להיות בתנאים מסוימים תופעות שליליות. בחלק מהמקרים האשמה רק בתרופה, כלומר, יש סיכוי שווה לכל אדם לפתח תופעת לוואי אם הוא יקבל את התרופה הספציפית הזו. כך למשל, כל אדם שמקבל תרופות ממשפחת מעכבי האנזים פרוטאז עלול לפתח רמת שומנים גבוהה בדם. לעומת זאת, תרופות אחרות ישפיעו באופן שונה על בני אדם שונים. למשל, תרופה מסוימת עלולה לגרום לתופעה אלרגית מסוכנת רק במטופלים הנושאים גן מסוים. כדי להפחית למינימום את תופעות הלוואי הללו מבצעים הרופאים בדיקה של הגן לאלרגיה בחולים האמורים לקבל את התרופה הספציפית (בדיקת HLA B5701), שואלים על היסטוריה של רגישויות, מחלות ומחלות משפחתיות, כל זאת כדי להתאים את התרופה שהסיכוי שתגרום לתופעות לוואי יהיה הקטן ביותר.
נקודה נוספת בנושאי בטיחות קשורה לקשרים בין התרופות. כיוון שרוב התרופות מתפרקות לרכיבים בלתי מזיקים באמצעות אנזימים ספציפיים הנמצאים בכבד, הרי שתרופות, סמים או מזונות שמעכבים את האנזימים הללו עלולים לגרום לעלייה מסוכנת ברמה של תרופות אחרות בדם; או להפך, תרופות שגורמות לייצור יתר של אנזימים כאלו בכבד עשויות לגרום לכך שהרמה של התרופות נגד HIV שנוטל המטופל תהיה נמוכה מדי, ואז הנגיף עלול לפתח עמידות לתרופה. לכן חלק מהתחקיר שעושה הרופא כולל שאלות על תרופות וסמים אחרים שנוטל המטופל.
סבילות
כדי שהתרופות יעכבו ביעילות את שכפול הנגיף הן צריכות להיות בקיבה. תרופה שלא נלקחת, יעילה ככל שתהיה, לא שווה כלום. ובשביל לקחת תרופה בצורה אדוקה החולה צריך לסבול אותה ולא לסבול ממנה. כאן מדובר בתופעות שאינן מסוכנות אלא מעצבנות כמו למשל בחילה קלה, יציאה רכה או שלשול, הפרעה קלה בשינה ושאר דברים מציקים. גם כאן, אגב, תופעה שיכולה להיות בלתי נסבלת אצל מטופל אחד עשויה להיות הצלה אצל אדם אחר. למשל, תרופה הגורמת ליציאה רכה פעם או פעמיים ביום יכולה להיות סיוט למישהו עם קיבה עצבנית ולעומת זאת, "ברכת אלוהים" לאדם הסובל מעצירות. רק שיחה נוקבת עם המטופל יכולה לסייע בלהבין עם אילו תופעות הוא יכול לחיות ועם מה לא.
הטווח הארוך
נשא חדש בן 22, גם הם הוא נורא מתאמץ, לא יכול לחשוב לטווח של 60 שנה (וזה לגמרי בסדר, זה הטבע האנושי). אבל נשא חדש שאמור לקחת טיפול תרופתי במשך כשישים שנה (אלא אם כן תימצא תרופה כמובן), צריך לדאוג שהתרופות לא יגרמו לו נזק לטווח הארוך. למשל, חלק מהתרופות עשויות להיות בטוחות מאוד בשימוש בטווח קצר, אבל לגרום להפרעות כשהן ניטלות במשך תקופה ארוכה, ותרופות אחרות עלולות להגביר את הסיכון למחלות נלוות. כיוון שהתרופות החדישות נמצאות בשוק כעשר שנים או פחות, חברות התרופות כיום משקיעות מאמץ רב בבדיקת ההשפעה ארוכת הטווח של תרופותיהן. חלוצה בתחום זה הייתה חברת מרק שבדקה את אחת התרופות של הקוקטייל, אייסנטרס, במשך חמש שנים ומצאה שפרופיל תופעות הלוואי ארוכות הטווח של התרופה היה נמוך ביותר.
הטאץ' האישי
יש תרופות סלחניות לאנשים שמחמיצים מנה או שתיים, ויש תרופות שאינן סולחות כלל. יש תרופות שאם מפתחים נגדם עמידות נוצרת עמידות למעשה לקבוצה שלמה של תרופות, ויש תרופות שגם אם הנגיף מתאמץ לפתח מולן עמידות, יהיה לו קשה. שלא לדבר על צבעים, טעם, יחסי ציבור, מה לוקח החבר או החברים וכו'. מלאכת הרכבת הקוקטייל היא לא פשוטה. תעיד על כך הברמנית במסעדה האהובה עלי - לפעמים אני יכול להחזיר לה משקה שלוש פעמים עד שהיא תגיש לי את הקוקטייל המושלם (אם כי בדרך כלל היא קולעת בפעם הראשונה, כיוון שהיא כבר מכירה אותי). התנאי הראשון להרכבה מוצלחת של הקוקטייל נגד HIV הוא היכרות טובה של הרופא והמטופל, ולאחר מכן הכרות טובה של המטופל עם ההיסטוריה המשפחתית והרפואית שלו, האהבות שלו, אופיו, הגנטיקה שלו וכדומה, כמו גם היכרות מצוינת עם הנגיף שלו ועם התרופות. כל אלו יביאו בסופו של דבר להרכבת הקוקטייל המושלם, איתו יש סיכוי שהמטופל יחיה בריא הכי הרבה זמן שאפשר.
דר' איציק לוי הוא מנהל שרות האיידס במרכז הרפואי שיבא בתל השומר
עוד ב-mako גאווה: