דוח המבקר: "חשש מביצוע ניתוחים שאינם משיקולים רפואיים"

תכניות שב"ן והשפעתן על הרפואה במערכת הפרטית

בהקשר לגידול השימוש ברפואה פרטית במימון השב"ן בסעיף בחירת רופא מנתח חשוב לציין, כי על מנת לבלום גידול זה, פעלו משרדי הבריאות והאוצר בשיתוף פעולה במסגרת חוק ההסדרים לשנת 2008 שבו נאסר על תכניות השב"ן לכלול שירות של בחירת מנתח ללא השתתפות עצמית.

התוצאה הייתה כי חל שינוי בתכניות השב"ן החל מ- 2008 כך שאין ניתוח ללא השתתפות עצמית, דבר שהוביל לבלימה יחסית של הגידול בשיעור כיסוי בחירת מנתח מסה"כ ההוצאות הרפואיות בשב"ן.

 
יש לציין, כי בימים אלו נעשית עבודה באגף לפיקוח על הקופות ושב"ן במשרד הבריאות בנושא גובה ההשתתפויות העצמיות עבור ניתוחים במסגרת תכניות השב"ן במטרה לאסדר נושא זה אשר יש לו השלכה ישירה על הביקושים והשימושים ברפואה הפרטית בניתוחים במסגרת השב"ן.

היעדר בקרה בעניין ביצוע פעולות במערכת הרפואית הפרטית-"ההחלטות שמקבל רופא פרטי לגבי מטופליו עלולות להיות נגועות בניגוד עניינים"

החלטות רפואיות במערכת הפרטית אכן נעשות ללא בקרת עמיתים בכל העולם ויש אכן מקום וצורך לביקורת כלשהי בנושא זה על ידי ההנהלות.

 בחוזר מנהל רפואה לתפעול בתי"ח פרטיים שיצא ב-2012 מוזכר הצורך הזה לראשונה. מצ"ב חוזר מספר 10/2012

בנוסף, הרוב המכריע של "הרפואה הפרטית" בארץ במסגרות מחוץ לבתי חולים היא מול ובמימון קופות החולים כשיטת הרופא העצמאי המקבל חולים של הקופה במרפאתו הפרטית.

רופאים אלה נמצאים תחת בקרת קופות חולים ובקרת האגף לרפואה קהילתית של משרד הבריאות.

 בתהליך הבקרה במחוזות קופות החולים, צוות האגף לרפואה קהילתית בודק מרפאות של רופאים פרטיים העובדים עם הקופות בחלק מהמקרים ללא הודעה מראש וללא ידיעת הקופה והרופא שייבדק.

קיום מערכות המחשוב, שהם היום חובה לכל רופא פרטי בקופות, מאפשר בקרה קבועה ושיטתית על פעילות רופאים "פרטיים" אלה, כולל מעקב אחרי תוצאות מדדי האיכות שלהם מדי פרקי זמן קצובים.

לקופות מנגנון מובנה קבוע העוקב אחר תוצאות בדיקת המדדים ופועל לשיפור נקודות תורפה שמתגלות במסגרת זו.

המשרד הקים אגף להבטחת איכות שיטפל בנושאי איכות טיפול וביניהם בקרה על ההתוויות (אינדיקציות) לניתוחים.

הפחתה בשיעורי המשרה במגזר הציבורי

משרד הבריאות מודע לתהליך בו רופאים בכירים בבתי חולים ממשלתיים מנסים להפחית את שיעורי משרתם לצורך פעילות בפרקטיקה בקהילה או בבתי חולים פרטיים.

מניסיון העבר הגיע משרד הבריאות למסקנה שיש לנקוט בזהירות רבה בכל ניסיון להפעיל לחץ על רופאים אלה לעבוד אך ורק במערכת הציבורית, מחשש לדחיקתם למצב בו ייאלצו לבחור בין עבודה בשתי מערכות אלה וחלק מהם, להם יש דרישה רבה מאוד יבחרו לעבוד רק במערכת הפרטית דבר שיפגע קודם כל במערכת הציבורית.

לגבי עבודת הרופאים מהמערכת הציבורית בקהילה בחלק ניכר מהמקרים הדבר מבורך ויש בכך שיפור שירותים ספציפיים בקהילה, הגברת הקשר בין קהילה לבית חולים לטובת שני הצדדים.

כל ניסיון מלאכותי לנתק קשר זה יפגע באיכות הרפואה, קודם כל בקהילה אך גם ייצור נתק שיעריך את משך האשפוזים בבתי החולים הסובלים מעומס רב ממילא. משרד הבריאות סבור שמדובר בסוגיה מורכבת ואין ללכת בשום פנים ואופן לכיוון של פתרונות שעלולים להרע את המצב.

משרד הבריאות העלה מספר פעמים את הרעיון של העסקת רופאים בכירים בבתי"ח ציבוריים כ- FULLTIMER. הגדרה כזאת מחייבת פתרון בעיה של משכורות מספקות, שיהיו אטרקטיביות לרופא על מנת שיהיה מוכן לוותר על כלל העיסוק הפרטי שלו.

הכלים העומדים כרגע בידי בתי החולים של כללית והממשלתיים אינם מאפשרים זאת, מנוגדים לחוק (תקנות תאגידי בריאות), ולא קודמו לצערנו במסגרת הסכם הרופאים או במסגרת יוזמת משרד הבריאות לשינוי תקנות תאגידי בריאות .

חשש לפגיעה בהוראה הקלינית

נושא ההכרה בהתמחות והתלות במשרה מלאה של מנהל המחלקה הינו דבר כבד שיש אכן להסדירו במשרד יחד עם הנש"מ והר"י. זאת גם לאור הנאמר בסעיף הקודם.

שעות עבודה בלתי סבירות של מנתחים

ראשית, יש לומר, כי סוגית שעות העבודה המרובות חוזרת ועולה. המערכת הציבורית קיבלה כמובן מאליו במשך שנים רבות את הדרישה שרופא יעבוד בין 28-32 שעות רצוף כולל רופאים מנתחים.

בשנים האחרונות במאמצים רבים הצליח משרד הבריאות יחד עם משרדי התמ"ת והמשפטים להגביל את שעות העבודה ל-26 שעות בלבד.

עם זאת, בתכנית משרד הבריאות בשנת 2013 לבקר ולמדוד את התופעה שמעלה המבקר. מן הסתם, הארכת שעות העבודה, תוך פגיעה בשעות המנוחה, כרוכה בנזק פוטנציאלי לבריאות הציבור. אין להשאיר זאת לשיקול דעתו של הרופא הפרטי, אלא יש להסדיר זאת עם בתי החולים הפרטיים.

ניגוד עניינים בשל עבודה במערכת הרפואה הציבורית ובפרקטיקה הפרטית

העברת החולים באופן בלתי ראוי מהמערכת הציבורית אל הרופא למרפאתו הפרטית היא עבירה משמעתית וכל מקרה כזה שיימצא – יטופל.

מובן שקיימת בעיה לזהות מקרים אלה ללא תלונה ועדות של המטופלים. אין למשרד הבריאות ולא לנש"מ כלים לעשות בקרות כאלה במרפאות הפרטיות. בדרך כלל הדיווחים והמידע מגיעים מהחולים רק כאשר הייתה תקלה בטיפול הרפואי, כמו בהליכים משפטיים.

לא המשרד ולא הנש"ם בצעו בקרה שיטתית כדי לבדוק האם רופאים מקיימים את האמור בטופס של פרקטיקה פרטית

הבקרה הקיימת על ידי קיומו של שעון הנוכחות אשר יכול לוודא את נוכחותו של הרופא בבית החולים.

כפי שנאמר כבר לא סביר שמנהלי בתי החולים ומשרד הבריאות יבצעו בקרה לגבי פעילותו מחוץ לבית החולים ולאחר שעות העבודה.

עם זאת, מידע על חריגות מהחוק מגיע לעיתים מזומנות ונבדק ביסודיות ע"י הגופים הממונים על כך.

תפוקות של מנתחים בבתי חולים ממשלתיים

במצבים מסוימים אכן יש ירידה בתפוקה של רופאים מנתחים מסוימים אך אין מצב של חוסר ניצול של חדרי ניתוח ולהיפך.

במספר לא קטן של מקרים מחסור בתשתיות ובחדרי ניתוח הוא צוואר הבקבוק בתפקודם של בתי החולים. בשנה האחרונה החל משרד הבריאות במעקב שיטתי וכל בתי החולים הממשלתיים נדרשו לדווח על אחוז הניצולת של חדרי הניתוח ולבדוק באיזה דרך ניתן לשפר אותו. יש ברשותנו נתון מדוייק על הניצולת של חדרי הניתוח בבתי החולים הממשלתיים-זה מוצג בתוכנית עבודה שנתית למול המנכ"ל.

כדאי לציין שתהליך זה מורכב ביותר עקב הצורך לקבוע בהגדרות את הזמנים והתהליכים הנמדדים בכל מקום.

משרד הבריאות ניגש לנושא בהנחת יסוד שעצם ביצוע מדידות מהווה זרז לקידום תהליכי ייעול והגדלת הניצולת של חדרי הניתוח

היעדר פיקוח נאות על הפעלת שר"פ בבתי חולים ציבוריים

המשרד פנה לאחרונה לבתי חולים עם מכתב דרישה מפורט בכול הנוגע למידע אודות השימושים בשר"פ בבתי חולים ציבוריים. מצ"ב הפנייה.

לאחרונה הוציא המשרד למנהלי בתי החולים מכתב להדגיש את האיסור של "שר"פ מיילדות" ואף הזמין לבירור מנהלי בתי חולים בנושא הפעלת שר"פ זה.

מצ"ב המכתבים

בנוסף, התקיימו דיונים עם בתי"ח שע"צ והדסה, בהם הם הציגו את נוהלי השר"פ שלהם למנכ"ל. משרד הבריאות למד את הנהלים לעומק ומתכוון להפיץ נהלי שר"פ בתחילת 2013, לאחר שיסיים את לימוד הנושא, המתבצע בימים אלו.

הצורך בעדכון נהלי המשרד לגבי פעילות רפואית בבתי חולים פרטיים

במהלך כל שנות קיום הבקרות בבתי החולים הקפיד אגף רפואה כללית (אגף בתי החולים) לבצע בקרות בבתי החולים הפרטיים בצורה זהה לבקרות בבתי חולים הציבוריים על פי אותם עקרונות ואותם רשימות תיוג.

באפריל 2012 פורסם חוזר המבהיר את המחויבויות של הרופאים והמערכות בבתי החולים הפרטיים. החוזר פורסם באתר המשרד. מילוי ההנחיות שלו נבדק באופן שגרתי בבקרות משרד הבריאות בבתי החולים הפרטיים.

לקופות החולים יש עניין להפנות מבוטחים לצריכת שירותים במימון תכנית השב"ן שלהן אולם לכללית ומכבי יש עניין מוגבר בכך לנוכח בעלותן על בתי חולים פרטיים

הטענה כי שירותי בריאות כללית לה תשעה בתי"ח ציבוריים אשר בבעלותה המלאה תעדיף להפנות מבוטחים לצריכת שירותים דרך השב"ן בבית חולים הפרטי (מדיקל סנטר) שהיא בעלת רק 40% ממנו, לא ברורה. הרי הפניית מבוטחים לבתי החולים הפרטיים עלולה לפגוע בבתי החולים הציבוריים שבבעלות מלאה של הכללית, כך שדווקא במקרה זה נראה שיש מספיק איזון בין האינטרסים השונים של הכללית על מנת למנוע חשש לניגוד עניינים.

כפל ביטוח בין השב"ן לחברות הביטוח הפרטיות

משרד הבריאות העלה פעמים רבות את הסוגיה מול המפקח על הביטוח במטרה למצוא פתרון לנושא.

כנס ים המלח שנערך ב-19-20.12.2012 התייחס כולו לסוגייה של ביטוחי בריאות בישראל.

מצ"ב חוברת קדם הכנס

משרדי הבריאות והאוצר בוחנים טיפול בסוגיית הכפל במסגרת חוק ההסדרים ל-2013.

בי"ח באשדוד קבלת החלטה למתן מענק-ראוי היה לבצע עבודת מטה שבמסגרתה ייבחנו חלופות ומכלול השיקולים הנוגעים להחלטה

ההחלטה למתן מענק להקמת בית חולים אשדוד בסך 487.5 מיליון ש"ח נתקבלה ע"י שר האוצר.

בבסיס ההחלטה על הקמת בית חולים אשדוד קיימת ההנחה הברורה שיש מחסור חמור ביותר במיטות בארץ בכלל ובאזור הדרום בפרט. אוכלוסיית אשדוד והסביבה מונה קרוב לרבע מיליון תושבים ועד סיום ההקמה תגדל בהרבה.

עמדת משרד הבריאות הייתה כי יש צורך להשתמש בסכום ההשקעה כדי לחזק את ברזילי וקפלן ולהפוך אחד מהם למרכז אזורי. ההחלטה שהתקבלה מובילה לשלושה בתי חולים בגודל בינוני, אחד מהם עם רפואה פרטית ושני האחרים – עם חולשה מסוימת של משאבים שיכולה להחמיר.

עמדה זו נאמרה באינסוף דיונים (לרוב לא מתועדים), בשיחות, כנסים, אמצעי תקשורת – בכל מקום אפשרי.

עמדת המשרד לא הצליחה לקבל מעמד דומיננטי עקב העובדה כי מנגנון החוק (חוק ביה"ח באשדוד) העביר את הסמכות לניהול ההקמה באמצעות מכרז שבאופן אוטומטי העביר את ההחלטה למשרד האוצר, אגף החשכ"ל.

בשלב הזה עושה המשרד, יחד עם ברזילי, עוד מתוכנית העבודה של 2012 כל שניתן כדי להכין את ביה"ח להתמודדות עם הקיים, יתכן תוך שיתוף פעולה עם אסותא  פגישות בין הנהלת בי"ח ברזילי והנהלת אסותא

ההשפעות השליליות של הרפואה הפרטית

במסגרת התוכנית האסטרטגית של משרד הבריאות לשנים 2011-2013 אחד היעדים המרכזיים הינו "חיזוק מערכת הבריאות הציבורית", חלק מכלול המשימות אשר נועדו להשגת  היעד פועל באמצעות הקטנת התמריצים המובנים  לפנייה למערכת הפרטית. משרד הבריאות ימשיך לפעול בנחישות על מנת לרסן את ההשפעות השליליות של מערכת הבריאות הפרטית.

אפשרות לבחירת אביזר או מכשיר רפואי שאינו בסל כגורם לפנייה לרפואה פרטית

מדיניות משרד הבריאות שסוג האביזר בו משתמשים בבית חולים ציבורי ייקבע ע"י הרופא המנתח ורק מסיבות רפואיות.

נכון הדבר שהדבר יוצר מוטיבציה להנהלות בתי חולים לבקש מהמנתחים לבחור בקפדנות רבה את האביזר. במקרים בהם הגיע למשרד מידע על דרישות של מנתחים לקניית אביזרים יקרים שלא באמצעות בי"ח בוצעה התערבות מידית של מנהל הרפואה והדבר טופל.

מבנה על מערכת הבריאות-

במסגרת "אבני האש" של משרד הבריאות הפרדת ה"כובעים" של משרד הבריאות היא חלק  מהותי ממדיניות המשרד.

משרד הבריאות מתכנן הקמת "מנהל בתי חולים" ובבוא העת להופכו  לגוף יותר אוטונומי בכפיפות לשר הבריאות כדי לטפל בסוגיות ניגוד העניינים.

עם הקמתה של ממשלה חדשה ומינוי שר, יבחן הנושא שנית.