מגפת הקורונה העולמית מעמידה את כל האנושות בעימות עם הנגיף. הנזק הבריאותי, הכלכלי והנזק לאיכות החיים של האנושות הוא אדיר. ניתן להקביל את המצב לזה שהתרחש במלחמות עולם, רק שכעת כל האנושות באותו צד. העולם כולו יכול לשתף פעולה על מנת ללמוד על המחלה ולפתח כלים על מנת להילחם בו. אני רואה בחדשנות המתרחשת סביב העולם כלי משמעותי להגבלת הנזק. חדשנות זו כוללת תחומים רבים - פיתוח בדיקות, טיפולים, חיסונית וכן מדיניות ונהלים המסוגלים לעצור את התפשטות הנגיף תוך צמצום הנזק לכלכלה ולאיכות החיים של בני האדם.
מזכר זה נועד לחלוק את התפיסה שלי אודות המצב וכיצד אנו יכולים להאיץ את החדשנות בתחומים השונים. המציאות משתנה מדי יום, מידע רב מצטבר - ובתוכו סתירות רבות - וזה מקשה על היכולת להבין ולנתח את כל ההצעות הרבות שאתם עשויים לשמוע. מכל זה ניתן לחשוב אולי שיש בידינו את כל הידע המדעי והכלים על מנת לפתוח מחדש את הכלכלה, אך למעשה זה עדיין לא כך. למרות שחלק מהמאמר יורד לפרטים יחסית טכניים, אני מקווה שהוא יסייע לאנשים להבין ולעשות סדר במתרחש, להבין את ההתפתחויות שעוד נדרשות ולבצע החלטות יותר מושכלות בעת שהם נאבקים במגפה הגלובלית הזו.
גידול ודעיכה אקספוננציאליים (מעריכיים)
בשלב הראשון של המגפה העולמית (פנדמיה), ראינו התפשטות אקספוננציאלית במספר מדינות, החל מסין, דרך מדינות אסיה, אירופה ואז גם בארצות-הברית. מספר הנדבקים הוכפל מספר פעמים רב בכל חודש. אם האנושות לא הייתה משנה את התנהגותה, הרי שמרבית האוכלוסייה בעולם הייתה נדבקת בנגיף. באמצעות שינוי ההתנהגות, מדינות רבות הצליחו לשטח את העקומה, ולהוריד את קצב ההדבקות.
גדילה אקספוננציאלית אינה אינטואיטיבית לבני האדם. אם נניח שרק 2% מהאוכלוסייה נושאים את הנגיף, והכפלה מתרחשת כל שמונה ימים, מרבית האנשים לא יצליחו לחשב שתוך 40 יום, מרבית האוכלוסייה תדבק בנגיף. היתרון המשמעותי של הריחוק החברתי הוא ביכולת להאט את קצת ההדבקה באופן דרמטי כך שבמקום הכפלה במספר הנדבקים כל שמונה ימים, מספר הנדבקים קטן כל בכל שמונה ימים.
אנו משתמשים במספר הנקרא מספר ההתרבות הבסיס או R0, על מנת לחשב כמה הדבקות יתרחשו על ידי כל אדם שנדבק. מספר ההתרבות (או מקדם הדבקה) הוא מספר קשה למדידה, אך אנו יודעים שהוא מתחת ל-1 ברגע שמספר המקרים החדשים מתחיל לרדת, ומעל 1 כאשר מספר הנדבקים החדשים עולה. ומה שעשוי להיראות כהפרש קטן במקדם ההדבקה יכול להוביל להבדלים גדולים ביותר.
כך למשל, אם כל הדבקה מייצרת אחריה שתי הדבקות חדשות, לכך שכל בן אדם מדביק רק 0.7 הדבקות חדשות, הרי שלאחר 40 יום יש רק שישית מכמות ההדבקות הצפויות, במקום פי 32 יותר הדבקות. זה בעצם פי 192 פחות מקרים. הנה דרך שונה להציג את הדברים. אם אנו מתחילים ב-100 מקרי הדבקה בקהילה מסוימת, אחרי 40 יום נגיע ל-17 הדבקות חדשות כאשר מקדם ההדבקה הוא נמוך (0.7) לעומת 3,200 מקרים במקדם ההדבקה הגבוה (2). מומחים דנים כעת בשאלה כמה זמן נדרש מקדם הדבקה נמוך על מנת להוריד את מספר המקרים לפני שניתן יהיה להקל בהגבלות.
ירידה אקספוננציאלית היא עוד פחות ברורה ואינטואיטיבית. במקומות רבים אנשים יהיו המומים כיצד נעבור ממצב של בתי חולים עמוסים באפריל, למצב ביו יש מיטות פנויות בשפע בחודש יולי. האפקט המהיר יהיה מבלבל, אך הוא בלתי נמנע בשל האופי האקספוננציאלי של ההדבקה בנגיפים.
ככל שמזג האוויר מתחמם, מקומות בהם יישמר ריחוק חברתי, והיגיינה, יחוו ירידה אקספוננציאלית בשיעור ההדבקה. עם זאת, ככל שההתנהגות תחזור לנורמליות, יהיו מקומות שייאלצו להתמודד עם מוקדי הדבקה וחלק אף יחזרו להתפרצות אקספוננציאלית. תמונת המצב תהיה אף יותר מורכב מהיום, עם שונות רבה בין מקומות.
תגובה מוגזמת?
זו שאלה סבירה האם היה צורך בריחוק חברתי. באופן גורף, התשובה היא כן. יש להניח שאמנם היו מקומות מסוימים שלא היו חווים התפרצות עם מספר נדבקים ותמותה נרחבת, אך לא הייתה שום דרך לדעת זאת מראש. הצעדים הללו אפשרו לנו להימנע ממיליוני מקרי מוות וכן עומס קיצוני על מערכות הבריאות, שהיו גורמים לתמותה עודפת ממחלות שאינן קורונה.
המחיר הכלכלי ששולם על מנת לעצור את קצב ההדבקה הוא חסר תקדים. הירידה בשיעור התעסוקה מהירה מכל מה שחווינו עד היום. ענפים שלמים בכלכלה נסגרו לחלוטין. אך חשוב להבין שזה לא רק בגלל מדיניות הממשלות להגביל פעילות. כאשר אנשים שומעים שיש מחלה מדבקת המתפשטת באופן משמעותי, הם משנים ממילא את התנהגותם. כך שממילא שנת 2020 הייתה הופכת לשנה קשה מבחינה כלכלית.
מרבית האנשים היו בוחרים במקרה כזה לא ללכת לעבודה, ללכת למסעדות או לצאת לנופש על מנת להימנע מהדבקה או למנוע הדבקה של אנשים מבוגרים ופגיעים יותר החיים עמם. מה שעשו הפעולות הממשלתיות זה לדאוג שמספיק אנשים ישנו את התנהגותם כדי שמקדם ההדבקה ירד מתחת ל-1, שזה מה שנדרש על מנת שתהיה הזדמנות לחזור לפעילות מסוימת (לשטח את העקומה, א' ג').
המדינות המתפתחות והעשירות יותר חוות כרגע ירידה בקצב ההדבקה ולכן מתחילות לחשוב כיצד הן פותחות מחדש את הכלכלה. אך גם כאשר ההקלות נכנסות לתוקפן לא כולם יחזרו באופן מידי לפעילות שמותרת. נדרשת כמות משמעותית של הסברה יעילה על מנת שאנשים יתחילו להרגיש יותר בטוחים ללכת לעבודה ולשלוח את ילדיהם ללימודים. זה יהיה תהליך הדרגתי, כאשר חלק יחזרו באופן מידי לפעילות, וחלק יעשו זאת בקצב יותר אטי. לחלק מהמעסיקים ייקח עוד זמן עד שיחזירו את עובדיהם לעבודה. חלקים ירצו הקלות מהירות יותר, ויש כאלה שאף יעברו על החוק, מה שיוביל לסיכון כל האחרים. על המנהיגים לעודד ציות להוראות.
ההבדלים בין מדינות
המגפה העולמית לא פגעה באופן שוויוני במדינות השונות. בסין, המקום בו הכול החל, השתמשו בצעדי בידוד וסגר חריפים, תוך ביצוע בדיקות נרחבות על מנת לעצור את ההתפשטות. המדינות המפותחות והעשירות יותר, בהן יש הרבה יותר תנועת אנשים נכנסת, היו השניות להיפגע מהנגיף. המדינות שהגיבו במהירות והצליחו לבודד ולבצע בדיקות רבות מאוד נמנעו מהתפרצות רחבת היקף. התועלות שהופקו מהפעולה המוקדמת הן שבמדינות אלו לא נזקקו לפגיעה מתמשכת בכלכלה כמו מדינות אחרות.
היקף הביצוע של בדיקות לנגיף בכל מדינה מסביר את מרבית השונות. זה בלתי אפשרי לנצח אויב שאתה לא יכול לראות. לכן, בדיקות הן קריטיות ליכולת לשלוט בהתפרצות ולהחזיר את הפעילות הכלכלית לשגרה.
עד כה, מדינות מתפתחות, כדוגמת הודו וניגריה אינן נגועות בנגיף באופן משמעותי. אחת המשימות המשמעותיות של הקרן שלנו (קרן ביל ומלינדה גייטס), היא לסייע למדינות הללו לייצר מערך בדיקות משמעותי על מנת שיוכלו לדעת מה מצבן האמיתי. עם קצת מזל, ישנם גורמים שאנחנו עדיין לא יודעים באופן וודאי, כגון השפעת מזג האוויר, שעשויים למנוע התפרצות רחבת היקף במדינות אלו.
למרות זאת, הנחת העבודה שלו צריכה להיות שההתנהגות של הווירוס תהיה דומה לזו המתרחשת במדינות אחרות. וזאת למרות שהאוכלוסייה במדינות אלה צעירה באופן משמעותי, מה שמצביע ככל הנראה על תמותה נמוכה מקורונה - יתרון שככל הנראה יימחק בשל העובדה שהכנסה נמוכה פוגעת במערכת החיסונית של אנשים בשל תזונה לקויה ו-HIV. בנוסף, ככל שהכלכלה במדינה מסוימת מפגרת, קשה יותר לאכוף את השינוי ההתנהגותי הנדרש להורדת מקדם ההדבקה. אם אדם מתגורר בפרבר עני ומתקיים מעבודה מזדמנת שאינה מאפשרת לו לקיים את משפחתו מדי יום, יהיה לו קשה להימנע ממגע עם אנשים אחרים. בנוסף, מערכות הבריאות במדינות אלה הרבה יותר פגיעה ואין לה את היכולת לטפל במגפה, כך שאפילו מתן חמצן לכל החולים שיזדקקו לכך מהווה אתגר משמעותי. באופן טרגי, ישנה אפשרות שמספר המתים במדינות מתפתחות יהיה גבוה באופן משמעותי מאשר במדינות מפותחות.
מה אנחנו עוד צריכים ללמוד?
ככל שנדע יותר על המחלה כך זה יסייע לנו לפתח כלים ומדיניות להתמודדות. ישנם מספר נושאים משמעותיים שאנחנו עדיין לא יודעים. ישנם מספר מחקרים שנערכים בעת הזו על מנת לענות על השאלות הללו, כולל אחד שנעשה בסיאטל בשיתוף אונ' וושינגטון. שיתוף הפעולה הגלובלי בנושאים אלו מרשים, ואנחנו אמורים לדעת הרבה יותר עד הקיץ.
- האם הקורונה הוא וירוס עונתי או מושפע ממזג האוויר? כמעט כל הווירוסים הגורמים למחלות בדרכי הנשימה (קבוצה הכוללת את וירוס הקורונה הזה) הם עונתיים. משמעות הדבר שיש פחות הדבקות בקיץ, מה שעלול לגרום לשאננות כאשר הסתיו יחזור. זו שאלה של יחסיות. אנחנו כבר רואים שבחצי הכדור הדרומי ישנה הדבקה, למרות ששם העונות הפוכות, ולכן אנחנו כבר יודעים שהווירוס פחות עונתי מהשפעת.
- כמה מהאנשים שנדבקים בנגיף ואינם מפתחים סימפטומים הם מדבקים? מה אם אנשים שמבריאים אך נשארים עם שאריות של הווירוס, האם הם מדבקים? מודלים ממוחשבים מראים שאם יש כמות משמעותית של חולים ללא סימפטומים שהם מדבקים, זה הופך את הקלת המגבלות למסובכת יותר, מבלי להסתכן בהתפרצות מחדש. ישנו ויכוח חריף לגבי כמות ההדבקות שנובעות ממקורות ההדבקה הללו, אך אנחנו כך יודעים שיש אנשים רבים שנושאים את הנגיף אך לא מתלוננים על תסמינים, וחלקם עשויים להיות מדבקים.
- מדוע לאנשים צעירים יש סיכון נמוך יותר להיות חולים בצורה קשה? הבנת מהלך המחלה כאן יסייע להעריך טוב יותר את הסיכון בפתיחת בתי ספר. מדובר בנושא מורכב מכיוון שאפילו אם אנשים צעירים וילדים לא חולים בעצמם באותו שיעור, הם עדיין עשויים להיות מקור להדבקה.
- אילו סימפטומים מעידים על כך שיש לבצע בדיקה לקורונה? ישנן מדינות שמבצעות בדיקת חום לאנשים רבים ככלי סינון ראשוני. אם זה אכן מסייע במציאת יותר נדבקים, זה עשוי לעזור לנו בשדות תעופה והתכנסויות גדולות. אנחנו חייבים לכוון את הבדיקות לאנשים שנמצאים בסיכון הגבוה ביותר להידבקות שכן אין מספיק בדיקות לכולם.
- אלו פעילויות מעלות את הסיכון להידבקות באופן המשמעותי ביותר? רבים שואלים את אותי לגבי הימנעות מאוכל שהוכן במסעדות, או ידיות של דלתות, או שירותים ציבוריים על מנת שיוכלו לצמצם את הסיכון שלהם להדבקה. הייתי שמח לדעת מה התשובה. נזדקק לקבל החלטות לגבי אילו התקהלויות מותרות, למשל תפילות, והאם יש צורך בסוג של הפרדה על מנת לקיים אותן. במקומות בהם לא נשמר הניקיון יש סיכוי להדבקה שכן אנחנו יודעים שאנשים שנדבקו משילים את הווירוס גם בצואה. מי האוכלוסיות שנמצאות בסיכון גבוה? אנחנו יודעים שאנשים מבוגרים יותר נמצאים בסיכון גבוה יותר למחלה קשה ואף למוות. היכולת להבין כיצד מגדר, גזע ומחלות רקע משפיעות על כך עדיין נמצא תחת מחקר ואין תשובות סופיות.
התפקיד של קרן ביל ומלינדה גייטס
בימים כתיקונם, הקרן משקיעה יותר ממחצית ממשאביה בהפחתת התמותה ממחלות זיהומיות. מחלות אלו הן הסיבה המרכזית למה ילדים במדינות מתפתחות נמצאים ביכון גבוה פי 20 למות לפני גיל 5 מאשר ילד במדינה מפותחת. אנו משקיעים בפיתוח טיפולים חדשים, וחיסונים למחלות הללו, וכן מבטיחים שהם יגיעו לכל מי שזקוק להם. המחלות הללו כוללות HIV, מלריה, שחפת, פוליו ודלקת ריאות. בכל פעם שמתפרצת מגפה כגון אבולה, SARS או זיקה אנו עובדים עם ממשלות והסקטור הפרטי על מנת לנהל את הסיכונים ולספק את המשאבים לפתח את כלים חדשים על מנת לעצור את ההתפרצות. בגלל הניסיון הזה נתתי בשנת 2015 את ההרצאה בטד על כך שהעולם שלנו לא מוכן למגפה של מחלה נשימתית. למרות שלא מספיק נעשה מאז, כמה צעדים כן נלקחו על מנת להתכונן כולל הקמת הקואליציה לחדשנות במוכנות למגפות (Coalition for Epidemic Preparedness Innovation), עליה ארחיב בחלק על חיסונים.
כעת שהמגפה כבר פה, אנחנו משקיעים את היכולות שלנו במציאת הרעיונות הטובים ביותר בכל תחום על מנת לוודא שהם מתקדמים באופן המהיר ביותר. ישנם מאמצים רבים שנעשים כעת. יותר מ-100 יוזמות וקבוצות מחקר מנסות לפתח טיפולים, ועוד 100 המנסות למצוא חיסון. אנו מממנים חלק מהמאמצים ועוקבים אחריהם מקרוב. יש צורך לבדוק כל פרויקט לא רק מבחינת סיכויי ההצלחה שלו, אלא גם מבחינת האפשרות לייצר ולספק אותו בסדרי הגודל הנדרשים כדי להציל את העולם כולו.
אחת הפעילויות הדחופות ביותר היא גיוס כספים לצורך פיתוח כלים חדשים. אני חושב על כך שהמיליארדים שנשקיע יוכלו להציל טריליונים שעלולים ללכת לטמיון. כל חודש נוסף שייקח לנו לפתח ולייצר חיסון, זהו חודש שבו הכלכלה לא תוכל לחזור לפעילות מלאה. עם זאת, זה עדיין לא ברור איך מדינות יתאגדו על מנת לתאם את המימון. חלק יציעו מימון ישירות לסקטור הפרטי, תוך דרישה לעדיפות עבור אזרחיהן. דיונים רבים מתקיימים בין ממשלות, ארגון הבריאות העולמי, הסקטור הפרטי והקרן שלנו כיצד לנהל ולתאם את המאמצים הללו.
חדשנות תנצח את האויב
בזמן מלחמת העולם השנייה הומצאו דברים רבים, הרדאר, פצצות טורפדו אמינות ומכונות פענוח צופן שעזרו לסיים את המלחמה מהר יותר. אותו דבר יקרה גם בפנדמיה. אני מחלק את ההמצאות והחדשנות לחמישה תחומים: טיפולים, חיסונים, בדיקות, מעקב אחר הדבקה (חקירות אפידמיולוגיות) ומדיניות של פתיחה מחדש. ללא התקדמות בכל אחד מהתחומים, לא נוכל לחזור לשגרה ולעצור את הווירוס. בהמשך אפרט באשר לכל תחום.
טיפולים
בכל שבוע אתם צפויים לקרוא על רעיונות לטיפולים חדשים שנבדקים, אך רובם יכשלו. למרות זאת, אני עדיין אופטימי שחלק מהטיפולים הללו יורידו באופן משמעותי את נטל המחלה. חלק מהטיפולים יהיו זמינים באופן פשוט יותר למדינות מתפתחות, וחלק יהיה קשה יותר לספק. חלק מהטיפולים יהיו זמינים כבר בקיץ או בסתיו הקרוב.
אם באביב הבא אנשים יוכלו ללכת למשחק ספורט או הופעה באצטדיון ענק, זה יהי מכיוון שיהיה בידינו טיפול מדהים שגרם לאנשים להרגיש מספיק בטוחים לצאת שוב להתכנסויות המוניות. קשה לנבא מה יהיה הסף היעילות בו אנשים ירגישו ביטחון מספיק, אך אני חושב שזה יהיה לפחות 95%. כלומר, נזדקק לטיפול שיעיל ב-95% מהפעמים על מנת שאנשים ירגישו בטוחים מספיק בהתקהלויות המוניות. למרות שיש אפשרות ששילוב של מספר טיפולים יביא אותנו אל הסף הנדרש, זה לא סביר. לכן אל לנו לסמוך על זה. אם הטיפולים הטובים ביותר שנוכל לספק יהיו יעילים במידה פחותה מ-95% הרי שאנו עדיין נזדקק לחיסון לפני שנוכל לחזור למצב נורמלי.
טיפול פוטנציאלי אחד, שאינו עונה להגדרה הסטנדרטית של תרופה מערב לקיחת דם מאנשים שהבריאו מהנגיף, ניקויו באופן יסודי מכל מזהם כולל קורונה, ואז מתן הפלזמה לחולים פעילים. החברות המובילות בתחום עובדות כעת יחד על מנת לייצר פרוטוקול מוסכם על מנת לראות האם זהו טיפול יעיל. הן יזדקקו לבדוק כל מבריא על מנת לראות עד כמה חזקים הנוגדנים שייצר. גרסה מעט שונה של טיפול שכזה הוא לקחת פלזמה ממבריאים ולרכז אותה לכדי תרכובת הנקראת אימונוגלובלין, שהמתן שלו למטופל הרבה יותר פשוט מפלזמה לא מרוכזת. הקרן תומכת בקונסורציום של החברות הכי מתקדמות בתחום על מנת לקדם את הבדיקה וההערכה של תהליך זה. אם התהליך ימצא כיעיל, אנו מוודאים שנהיה מוכנים לייצר אותו בסדרי גודל משמעותיים. החברות הללו פיתחו בוט פלזמה ייעודי על מנת לעזור למחלימים לתרום את הפלזמה שלהם למאמץ (גם חברת קמהדע הישראלית פועלת בתחום זה, א' ג').
כיוון נוסף שנבדק הוא זיהוי הנוגדנים היעילים ביותר שהגוף מפתח נגד הקורונה. ברגע שנוגדנים אלה יזוהו ניתן יהיה לסנתז אותם ולייצר אותם לצורך טיפול או אף מניעת התחלואה (מה שנקרא חיסון סביל). גישה זו של מציאת נוגדנים היא בעלת סיכויים טובים, אם זאת עדיין לא ברור כמה מנות של הנוגדנים ניתן יהיה לייצר. זה מאוד תלוי במינון הנוגדנים הדרוש בכל מנה. כאשר היצרנים ככל הנראה יהיו מסוגלים לייצר כמויות שעלולת להיות נמוכות כ-100 אלף מנות ועד מיליוני מנות. ב-2021 זמן הייצור הסביר יעמוד על 7 חודשים. החברות שאנו תומכים בהן עובדות על להשוות נוגדנים שונים ולוודא שאלו הטובים ביותר ייכנסו לייצור.
כמו כן, יש תרופות השייכות למשפחת התרופות האנטי וירליות, המונעות מהווירוס לתפקד ולהתרבות. תעשיית התרופות יצרה תרופות אנטי וירליות מדהימות על מנת לסייע לאנשים המתמודדים עם HIV, אך לקח להן כמה עשורים לבנות סל כלים ואפשרויות של שילובי תרופות יעילים. עבור וירוס הקורונה, המועמדת המובילה היא תרופת ה-Remdesivir של חברת גילאד, הנמצאת כעת בניסויים קליניים. התרופה יועדה במקור לווירוס האבולה. אם יימצא שהיא יעילה, הרי שיכולת הייצור שלה תזדקק לגדול באופן משמעותי.
לאחרונה הקרן ביקשה מחברות התרופות לספק גישה לתרופות שהן מפתחות בתחום האנטי ויראלי, כך שחוקרים הממומנים על ידי מאיץ הטיפולים (Therapeutics Accelerator) יוכלו לבדוק ולמיין את הטיפולים ולהחליט אילו טיפולים יוכלו להתחיל ניסויים בבני אדם. חברות התרופות נענו במהירות, כך שיש רשימה ארוכה של תרופות לעבור עליהן.
קבוצה נוספת של תרופות עובד על ידי שינוי התגובה של הגוף לווירוס. הידרוכלורוקווין נמצאת בקבוצה זו. הקרן ממנת ניסוי שייתן אינדיקציה האם התרופה יעילה נגד הווירוס עד סוף מאי. נראה כי התועלת תהיה צנועה. סוג נוסף של קבוצת תרופות שמשנה את התגובה החיסונית לנגיף נקראת תרופות המתערבות במערכת חיסון (Immune system modulator). תרופות אלו יהיו יעילות בעיקר לשלבים הקשים והאחרונים של המחלה. כל החברות שעובדות בתחום הזה עושות ככל שביכולתן לסייע לניסויים.
חיסונים
חיסונים הצילו יותר חיי אדם מכל כלי אחר בהיסטוריה. אבעבועות שחרות, שקטלה מיליונים בכל שנה, חוסלה באמצעות חיסון. חיסונים חדשים היו חלק משמעותי בהורדת תמותת ילדים מ-10 מיליון בשנה בשנת 2000 לפחות מ-5 מיליון לשנה כיום. חוץ מתרופת פלא, שאנחנו לא יכולים לבנות עליה, הדרך היחידה לחזור לעולם שמתנהל כמו לפני וירוס הקורונה הוא חיסון יעיל המונע את המחלה.
למרבה הצער, הזמן שלוקח לפתח חיסון בשגרה הוא חמש שנים. על החיסון לעבור את השלבים הבאים:
- יצירת חיסון.
- ניסוי בבעלי חיים.
- ניסוי לבדיקת בטיחות במספר נבדקים מצומצם (ניסוי שלב 1).
- ניסוי לבדיקת יעילות ובטיחות במספר אנשים גדול יותר (ניסוי שלב 2).
- ניסוי לבדיקת יעילות ובטיחות במספר אנשים משמעותי (ניסוי שלב 3)
- ואז תהליך אישור רגולטורי על ידי רשויות הבריאות ובניית יכולת ייצור משמעותית תוך כדי אישור החיסון במדינות העולם השונות.
החוקרים יכולים לקצר את התהליכים על ידי דחיסת ניסויים קליניים לבטיחות ויעילות בזמן שהם מבצעים בדיקות על בעלי החיים ובונים יכולות ייצור במקביל. אך גם במצב זה, לא ניתן לדעת מראש איזה חיסון יצליח בניסויים, כך שיש לממן כמה כאלה במקביל כדי להגדיל את סיכויי ההצלחה ואת מהירות ההגעה לשוק. הרבה מהחיסונים ייכשלו בגלל שלא יצליחו לייצר תגובה חיסונים משמעותית מספיק על מנת לייצר הגנה. מדענים יוכלו לקבל אינדיקציה ראשונית לכך תוך שלושה חודשים בניסוי בבני אדם והסתכלות על ייצור הנוגדנים בנבדקים. אחת השאלות המעניינות במיוחד היא האם החיסון יצליח לייצר תגובה חיסונית בקרב מבוגרים, שמערכת החיסון שלהם מגיבה פחות לחיסונים.
נושא הבטיחות הוא בעל חשיבות עליונה כמובן. הרגולטורים מאוד קפדניים בנושא זה, על מנת להימנע מתופעות לוואי, וכן על מנת לשמור על המוניטין של חיסונים בכלל. זאת מכיוון שאם לחיסון אחד יהיו בעיות משמעותיות, אנשים יהפכו להיות יותר הססניים בלקיחת חיסונים בכלל. גופים רגולטוריים בכל העולם יזדקקו לעבוד יחד על מנת להחליט מהו מסד נתוני הבטיחות הנדרש לאישור חיסון לווירוס הקורונה.
אחד הצעדים, שכן נעשו ב-2015 בעקבות הקריאות של הקרן ושל אחרים להשקעה בהתכוננות למגפות, היה הקמת הקואליציה לחדשנות ומוכנות למגפות (CEPI). למרות שהמשאבים שהוקצו לגוף היו יחסית צנועים, הם עזרו לקדם גישות חדשות לייצור חיסונים שיוכלו להיות בשימוש עבור המגפה הנוכחית. הקואליציה הוסיפה משאבים לעבודה על גישה לחיסון הנקראת חיסון RNA, שהקרן שלנו תומכת בהם מזה זמן. החיסון הראשון בגישה הזו שהגיע לניסוי בבני אדם הוא של חברת Moderna, שהחל בניסוי שלב 1 להערכת בטיחותו במרץ השנה.
חיסון RNA, שונה באופן משמעותי מחיסון רגיל. כך למשל חיסון לשפעת מכיל חלקים מווירוס השפעת שגוף האדם יודע ללמוד לזהות ולתקוף. וזה מה שמאפשר יצירת חיסוניות. בחיסון RNA, במקום חלקי נגיף, מכניסים לגוף את הקוד הגנטי הנדרש לייצור הרבה עותקים של אותם חלקיקים. כאשר מערכת החיסון מזהה את החלקיקים, היא למודת לחסל אותם. חיסון בשיטה זו בעצם הופך את הגוף ליחידה היוצרת חיסונים באופן עצמאי.
בנוסף יש לפחות עוד חמישה מאמצים שנראים מבטיחים המשתמשים בגישות אחרות ללימוד מערכת החיסון לזהות ולתקוף את הווירוס. הקואליציה והקרן שלנו יעקבו אחר המאמצים ברחבי העולם על מנת לוודא שאלה המוצלחים ביותר יקבלו את מרב המשאבים. ברגע שחיסון יהיה מוכן, נעבוד עם השותפים שלנו ארגון GAVI על מנת לוודא שהחיסון יהיה זמין גם במדינות מתפתחות, וכאלו בעלות הכנסה נמוכה.
אחד האתגרים הגדולים בניסויים קליניים של חיסונים, הוא הזמן הנדרש למצוא מקום לבצע את הניסוי שיהיה בו קצב הדבקה גבוה יחסית. בזמן שמכינים את התשתית לניסוי ומקבלים את כל האישורים קצב התחלואה וההדבקה עלול לרדת. וניסויים אלה נדרשים למספר גדול במיוחד של נבדקים. לדוגמה, נניח שאחוז ההדבקה הוא אחוז אחד בשנה, ואתה מבצע ניסוי שאתה מצפה בו לחמישים אנשים שידבקו בלי החיסון. על מנת להשיג את התוצאה בחצי שנה, הניסוי יזדקק לגייס 10,000 נבדקים.
המטרה שהיא לבחור חיסון או שניים שהם הטובים ביותר לחיסון אוכלוסיית העולם כולו - שזה 7 מיליארד מנות לחיסון של מנה אחת, ו-14 מיליארד מנות לחיסון שיזדקק לשתי מנות. העולם ירצה לרכוש אותם במהרה, כך שיכולת ייצור חסרת תקדים תידרש, ותערב ככל הנראה מספר יצרנים.
רבים שואלים אותי מתי יחל חיסון האוכלוסייה. בדומה למומחים הבכירים בתחום בריאות הציבור בארצות-הברית, אני אומר שככל הנראה בתוך כ-18 חודשים, למרות שישנה אפשרות שזה ייקח רק 9 חודשים או עד שנתיים. אחד הגורמים שיכריעו בתזמון הוא אורכו של הניסוי שלב 3, שהוא הניסוי המכריע לגבי הבטיחות והיעילות של החיסון. כאשר החיסון ייוצר לראשונה, תעמוד לדיון השאלה מי צריכים לקבל את החיסון ראשונים. הסכמה גלובלית לגבי השאלה הזו תהיה המצב האידאלי, אך לאור ריבוי האינטרסים סביר ביותר שזה לא יקרה. המדינות המספקות את המימון, אלה שבהן נעשים הניסויים, והמדינות עם ההתפרצות הגרועה ביותר ינסו כולן לטעון לראשוניות.
בדיקות
כל הבדיקות המבוצעות כיום לאבחון קורונה נעשות באמצעות לקיחת דגימה מהאף, ובדיקה בשיטת (Polymerase Chain Reaction (PCR. הקרן שלנו השקיעה במחקר המראה שמטופלים הלוקחים לעצמם בדיקה מקצה האף נמצאה מדויקת כמו בדיקה שנעשית על דגימה שנלקחת על איש צוות רפואי בה נדחף המטוש עמוק יותר לאף ולחלק האחורי של גרון. הגורמים הממומנים על ידינו עובדים גם על עיצוב מטושים זולים, ופשוטים יותר לייצור בסדרי גודל, העובדים באופן זהה למטושים הנמצאים כיום בשימוש. גישת הדגימה העצמית מהירה, מגינה יותר על עובדי מערכת הבריאות ומפחיתה את הסיכוי שלהם להידבק, ותוכל לאפשר לרגולטור לקיחת בדיקה בכל מקום ולא רק במרכזים רפואיים. בדיקת ה-PCR היא יחסית רגישה, והיא תראה האם יש וירוס אפילו לפני הופעת סימפטומים ואף לפני שהנבדק הופך למדבק.
ישנה תשומת לב רבה על מספר הבדיקות הנעשה בכל מדינה. חלק מהמדינות, כמו דרום קוריאה, עשו עבודה נהדרת ביצירת מערך בדיקות בעל קיבולת משמעותית. אך מספר הבדיקות לבדו אינו מראה שהם נעשות ביעילות. יש צורך לוודא שהבדיקות נעשות על האנשים הנכונים. למשל, אנשי צוות רפואי צריכים גישה מידית לבדיקות על מנת שיוכלו לדעת במהירות אם נדבקו, והאם הם יכולים להמשיך לעבוד. אנשים ללא סימפטומים לא צריכים להיבדק עד אשר יש מספיק בדיקות לבדוק את כל אלה שכן פיתחו סימפטומים. בנוסף, התוצאות צריכות לחזור תוך 24 שעות על מנת לסגור מעגל מהיר ולדעת את מי יש לבודד ולשבור שרשראות הדבקה. בארצות-הברית, לקח יותר משבעה ימים לקבל תוצאה בחלק מהמקומות, מה שמפחית את היעילות של הבדיקה באופן משמעותי. עיכוב שכזה בלתי מתקבל על הדעת.
ישנן שתי סוגים של מכונות PCR: מכונות שיכולות לבצע בדיקות בקצב גבוה וכמות גדולה, וכאלה שיכולות לעבוד בקצב נמוך. לשתיהן יש תפקיד במערך הבדיקות. המכונות בעלות נפח הפעילות הגבוה מספקות את עיקר היכולת. המכונות הקטנות מהירות יותר ולכן יעילות במקומות בהם לתוצאה סופר מהירה יש משמעות. כל מי שמייצר מכונות שכאלו, וכן שחקנים חדשים, מייצרים את כל המכונות שהם יכולים. הוספת יכולות בדיקה ומיצוי התפוקה של המכונות הנמצאות כבר היום יגבירו את יכולת הבדיקה. הקרן נמצאת במגעים עם היצרנים על מנת למצוא דרכים לשפר את המכונות הגדולות כך שיכפילו את קצב הבדיקות שהן מבצעות.
סוג נוסף של בדיקה שמפותחת נקראת (Rapid Diagnostic Test (RDT. בדיקות אלו יהיו דומות לבדיקות הריון ביתיות. על מנת להשתמש בהן אנשים ייקחו דגימה מהאף ובמקום לשלוח למעבדה, הם יכניסו את הבדיקה לנוזל ואז ישפכו את הנוזל על נייר מיוחד שישנה את צבעו בנוכחות הווירוס. בדיקות מסוג זה עשויות להיות זמינות תוך כמה חודשים. למרות שבדיקות אלו לא יהיו רגישות כמו בדיקות ה-PCR למי שסובל מתסמינים הן אמורות להיות מדויקות סך הכול. עדיין יהיה צורך לדווח על התוצאה לרשויות הבריאות שכן עדיין יהיה צורך לעקוב אחר ההתפשטות של הנגיף.
רבים מדברים על בדיקות סרולוגיות, במסגרתן בדיקת הדם מזהה האם יש נוגדנים לווירוס. אם הבדיקה מוצאת נוגדנים, המשמעות היא שנחשפת לנגיף. בדיקות אלה חיוביות רק בשלב מאוחר של המחלה, כך שאין להן משמעות לגבי בידוד. בנוסף, לכל הבדיקות שיוצרו עד כה יש בעיית False Positive, קרי הן עלולות להראות שיש נוגדנים גם אצל אנשים שלא נחשפו לנגיף. עד שלא נבין מה רמת הנוגדנים שבאמת מגינה על מי שהחלים, ועד שלא תהיה בדיקה עם אחוז שגיאה אפס, זו תהיה טעות להגיד לאנשים שהם מוגנים כי כבר נחשפו לנגיף. בינתיים, בדיקות אלו ישמשו כדי לראות מי עשוי להיות תורם של דם וכדי להבין את המהלך של המחלה.
מדינות רבות עשו עבודה טובה בהתמקדות בהגדלת יכולת הבדיקות שלהן לחולים בסיכון. במרבית המדינות הממשלה שיחקה תפקיד מרכזי בתהליך הזה. בארצות-הברית אין מערכת שיכולה לוודא שהבדיקות מוקצות באופן נכון. חלק מהמדינות נכנסו לתפקיד, אך אפילו במדינות הטובות בארצות-הברית לא ניתן לשלוט באופן מלא מי מקבל גישה לבדיקות.
יכולת הבדיקות הופכת לקריטית כאשר מתחילים לחשוב על יציאה והפעלת הכלכלה. בשלב הזה יש צורך לעשות כל-כך הרבה בדיקות שיאפשרו לאתר התפרצויות מקומיות ולהתערב במהירות ולנקוט מדיניות מותאמת לפני שההתפרצות יוצאת משליטה. אף אחד לא רוצה לעשות את הצעדים רק אחרי שבתי החולים מתחילים להתמלא ושיעור התמותה גדל.
באופן בסיסי יש שני תסריטים משמעותיים: כל מי שחווה תסמינים של קורונה, וכל מי שהיה במגע עם חולה מאומת. באופן אידאלי הנבדקים הללו יוכלו לקבל את הבדיקה אליהם ולא לגשת לשום מרפאה או בית חולים. הבדיקות יהיה זמינות גם בבתי חולים, אך הדרך הפשוטה ביותר היא לדאוג שהרוב ייעשו בבית. על מנת להגיע למצב כזה, הממשלה תזדקק לאתר אינטרנט בו ניתן יהיה למלא את הפרטים הרלוונטיים ואת התסמינים. לפי התשובות המטופל יקבל ציון שמראה את הדחיפות שלו, וכל ספקי הבדיקה יחויבו במתן תוצאות בדיקה מהירה לאנשים בעדיפות גבוהה. בהנחה שהסימפטומים מהווים כלי ניבוי יעיל לבדיקה חיובית, כמות החולים שתימצא חיובית, וכמות המגעים שבן אדם ממוצע מקיים, תאפשר חישוב כמה בדיקות צריך כדי לנהל את שני קבוצות הללו.
בשלב זה, מרבית הבדיקות יינתנו בשני המקרים שתיארתי. יהיה פיתוי לחברות/ארגונים לרכוש מכונות בדיקה עבור העובדים שלהם או עבור לקוחותיהם. מלון או ספינת קרוז ירצו את היכולת לבדוק את כולם אפילו אם אין להם סימפטומים. הם ירצו לשים את ידיהם על מכונות בדיקה הנותנות תשובה מהירה, או בדיקות בשיטה הביתית המהירה. חברות אלה יוכלו להרשות לעצמן לשלם יותר, הרבה יותר מארגוני בריאות ציבוריים, כך שממשלות חייבות לשלוט בתהליך ולדעת מתי יש להן יכולת מספקת כדי לאפשר רכישה פרטית.
הנחת עבודה היא שאנשים שנזקקים לבדיקה יבודדו את עצמם ואת בני ביתם. ישנן ממשלות שמשגיחות באופן קפדני על כך, ויש ממשלות שפשוט מניחות שאנשים יעקבו אחר ההנחיות. נושא נוסף הוא שהמדינה תאפשר מקום לבידוד למי שאין לו אפשרות לבצע בידוד ביתי. זה חשוב ביותר אם יש לך אנשים מבוגרים בתוך הבית (אנשים שגרים עם סבתא וסבא).
חקירות אפידימיולוגיות
הזכרתי בחלק אודות הבדיקות שאחת מהנקודות החשובות הוא לתת עדיפות לבדיקות לאנשים שהיו במגע עם חולה מאומת. אם ניתן להשיג רשימה של כל האנשים הללו באופן מהיר ולוודא שהם מקבלים עדיפות בבדיקות כמו בדיקת ה-PCR (שהן רגישות מספיק על מנת לזהות בנאדם יחסית מידית אחרי שנדבק), אז האנשים הללו יוכלו לבודד את עצמם לפני שיספיקו להדביק אנשים אחרים. זו הדרך הטובה ביותר לשבור שרשראות הדבקה.
ישנן מדינות, בהן סין ודרום קוריאה, שחייבו את אזרחיהן לתת את המידע לגבי עם מי הם באו במגע על ידי מידע המיקום השמור בטלפון שלהם ובכרטיס האשראי שלהם. זה לא סביר שמדינות מערביות יבקשו זאת (ישראל מדינה מערבית? א' ג'). ישנן אפליקציות שניתן להוריד ויאפשרו לך לעקוב אחרי המיקומים של האדם. אם במקרה אותו אדם יתגלה כנדבק בקורונה, הם יוכלו על פי רצונם לעבור על היסטורית המיקומים ולחלוק את זה עם החוקר האפידמיולוגי שלהם.
ישנן מספר גישות שהוצעו על מנת לבדוק אילו טלפונים היו ליד הטלפון של האדם הנדבק, הפתרון יכלול שימוש בבלוטות' ושליחת צלילים שאדם לא יכול לשמוע אך מוודאים שהטלפונים אכן קרובים. הרעיון הוא שאם אדם נדבק הוא יכול לשלוח לאנשים שהיו לידו עם הטלפון הודעה שגם עליהם להיבדק. אם אנשים יתקינו את האפליקציה מרצונם, זה בהחלט יעזור. הבעיה היחידה שהדבקה לא חייבת להתרחש כאשר שני בני האדם נמצאים באותו חלל - ניתן להשאיר את הווירוס על משטח. הדבקות מסוג זה המערכת לא תאתר.
אני חושב שרוב המדינות יאמצו את הגישה של גרמניה, במסגרתה מראיינים אנשים שנמצאו חיוביים, ושימוש במסד נתונים על מנת לוודא שכל האנשים שהוזכרו מקבלים טלפונים ונכנסים למעקב. בהתאם לזה נבנים מודלים היכן יש התפרצות מקומית והמדיניות מנוהלת בהתאם.
בגרמניה, אם אדם נמצא חיובי לקורונה, הרופא שלו מחויב ליידע את העירייה ואת משרד הבריאות. הרופא חייב לספק מידע אישי הכולל את השם, הכתובת והטלפון של המטופל שנדבק, כך שרשויות הבריאות יוכלו ליצור עמו קשר ולוודא שהוא מבודד את עצמו.
אז לשכת הבריאות המקומית מתחילה את התהליך של החקירה האפידמיולוגית. החולה מרואיין, מקבלים את פרטי הקשר של כל מי ששהה לידו בשבועיים האחרונים, והם מקבלים הודעה שעליהם להתבודד ולהיבדק.
הגישה הזו של גרמניה, נשענת על כך שנדבק יכול לתת דיווח מדויק של המגעים שלו, וכן על היכולת של הממשלה לחקור את כל הנדבקים. אנשי הצוות הרפואי לא מסוגלים לנהל כזה מאמץ אפילו עם מספר הנדבקים לא גבוה במיוחד. כל מערכת בריאות תזדקק לפתור איך להציב את כוח-האדם המתאים לביצוע החקירות ולשמירה על פרטיות המידע ושלמותו. החוקרים יתבקשו להיכנס לנתונים וליצור מודלים של פריסה גאוגרפית והתפשטות, שוב תוך שמירה על פרטיות המטופלים.
אסטרטגיית יציאה
מרבית המדינות המפותחות, יעברו לשלב השני של המגפה בחודשיים הקרובים. במובן מסוים זה דיי פשוט לתאר את השלב הזה. זהו שלב חצי-נורמלי. אנשים יוכלו לשהות מחוץ לבתים אך לא בתדירות ובאופן שעשו פעם, והתקהלויות יהיו עדיין אסורות. מסעדות יאפשרו ישיבה מרוחקת, וכך גם על מטוסים יישמר מרחק והם לא יאוכלסו במלואם. בתי הספר חוזרים לפעילות, אך לא ניתן לקיים משחק ספורט באצטדיון ענק של 70 אלף מושבים. אנשים עובדים באופן חלקי, ולכן גם מבזבזים באופן חלקי ביחס למה שנהגו לפני המגפה. בקצרה, הזמנים אינם רגילים, אך לא משוגעים כמו בעת הסגר שהיה בשלב הראשון.
ההנחיות לגבי המותר והאסור אמורים להשתנות בהדרגה כך שניתן יהיה לנטר אם רמת המגע בין אנשים מייצרת הדבקה משמעותית. מדינות יוכלו ללמוד מהמדינות עם יכולת בדיקה משמעותית על מנת שיידעו אותן באיזה שלב של ההקלות יש עליה בהדבקות.
דוגמה לכך היא הפתיחה מחדש של המשרדים של מיקרוסופט בסין, אשר מכילים כ-6,200 עובדים. בערך מחצית מהם מגיעים כרגע לעבודה במשרד. הם ממשיכים לספק תמיכה לעובדים שרוצים לעבוד מהבית. אנשים שסובלים מתסמינים לא יכולים להגיע למשרד. גם במשרד הם ממשיכים לשמור מרחק, וטיסות מתאפשרות רק במצבים יוצאי דופן. סין מתנהגת באופן שמרני עד כה בפתיחת הכלכלה, ולכן נמנעה מהדבקה ממשמעותית מחדש.
העיקרון שצריך להוביל את ההחלטות הוא מקסום התועלת לכלכה ולרווחת הציבור תוך יצירת סיכון מינימלי להתפרצות. אך ככל שיורדים לפרטים ומסתכלים על הפעילות הכלכלית, התמונה הופכת למורכבת יותר. זה לא כל-כך פשוט להגיד - "אתה יכול לעשות X אך לא יכול לעשות Y". מבנה הכלכלה המודרנית סבוך ומחובר הרבה יותר מדי בשביל זה.
לדוגמה, מסעדות יכולות לשמור על מרחק ראוי בין סועדים ועובדים, אך האם שרשרת האספקה שלהם פועלת כך שכל המצרכים זמינים? האם הם יוכלו להיות רווחיים עם רמת הכנסות נמוכה יותר? תעשיית הייצור תזדקק לעשות שינויים במפעלים על מנת לשמור על מרחק בין העובדים. מרבית המפעלים יצליחו לעשות את ההתאמות מבלי להקריב יכולת ייצור משמעותית. אבל, כיצד עובדי המפעל והמסעדה בכלל יגיעו לעבודה? מה לגבי הספקים של חומרי הגלם למפעלים? ומתי על מקומות העבודה לחזור ולהתעקש שהעובדים יגיעו למשרד?
אין תשובות פשוטות לשאלות הללו. בסופו של דבר הממשלה על כל הרמות שלה - הלאומית והמקומית יצטרכו לקבל החלטות וויתורים על בסיס ניתוח של סיכון/תועלת בפתיחת חלקים שונים בכלכלה. בארצות-הברית המצב עלול להיות מורכב, אם מדינה אחת תפתח מהר מאוד ותראה עליה משמעותית בהדבקות. האם מדינות אחרות ייאלצו להגביל את המעבר בין המדינות בשל כך?
פתיחת בתי ספר מספקת תועלת משמעותית למשק ועל כן חייבים לקבל עדיפות. אירועי ספורט ותרבות המוניים כנראה לא יחזרו לתקופה יחסית ארוכה. היתרון הכלכלי בקהל רב בהופעה אינו שווה את הסיכון בהדבקה המונית. פעילויות רבות יישארו בטווח האפור כמו תפילות, משחקי כדורגל של ליגות הנוער עם מספר קטן של אוהדים.
ישנו משתנה אחד שיהיה קשה לכמת אותו: טבע האדם. יהיו כאלה שלא יצאו ויסתובבו בחוץ אפילו אם הממשלה תאפשר זאת. אחרים ילכו לכיוון ההפוך - הם יניחו שהממשלה מגזימה ויתעלמו מהחוקים. המנהיגים יזדקקו להקדיש הרבה מחשבה כיצד לאזן בין כל השיקולים.
לסיכום
מלינדה ואני למדנו שמלחמת העולם השנייה הייתה הרגע המגדיר של דור ההורים שלנו. באופן דומה, מגפת הקורונה - הפנדמיה המודרנית הראשונה - תגדיר את העידן הזה. אין אדם שיחיה בתקופה הזו וישכח אותה. וזה כמעט בלתי אפשר להפריז בכאב שאנשים חשים כעת וימשיכו לחוש בשנים הקרובות.
המחיר הכבד שהמגפה תגבה מן השכבות החלשות מהווה דאגה משמעותית עבור מלינדה ועבורי. המחלה פוגעת באופן לא פרופורציונאלי בקהילות חלשות יותר ובמיעוטים. כמו כן, גם האפקט הכלכלי של הסגר מכה בבעלי ההכנסה הנמוכה ומיעוטים באופן הקשה ביותר. קובעי המדיניות יזדקקו להבטיח שפתיחת הכלכלה תיעשה כך שהיא לא תגביר עוד יותר את אי השוויון.
בתוך כך, אנו מתרשמים מאוד מההתגייסות העולמית על מנת להילחם בנגיף. בכל יום אנו מדברים עם מדענים מהאקדמיה ומחברות קטנות, מנכ"לים של חברות תרופות, או ראשי מדינה על מנת לוודא שהכלים החדשים עליהם דיברתי יהיו זמינים בהקדם האפשרי. ויש כל-כך הרבה גיבורים להעריץ בימים אלה, כולל עובדי מערכת הבריאות הנמצאים בחזית המאבק. כאשר העולם יכריז בסופו של דבר שהפנדמיה הסתיימה, אנו כולנו נצטרך להודות להם על כך.
תרגום: באדיבות אורי גורן, מייסד בלוג הרפואה והטכנולוגיה e-Pochonder.com
הכתבה פורסמה לראשונה בגלובס
