רוב האנשים שיודעים מה טוב עבורם, רוכשים ביטוח תאונות אישיות. הפרמיה היא לרוב זניחה לעומת הקסטרופה הכלכלית שעלולה ליפול עלינו במקרה של תאונה ואובדן כושר עבודה. אבל גם כשרוכשים ביטוח, אנחנו צריכים להיות עם אצבע על הדופק. הסכם פשרה שנחתם לאחרונה בין חברת הביטוח הראל לקבוצת תובעים, מדגים בדיוק עד כמה.
הסדר הפשרה נחתם לאחרונה לאחר שהוגשה תביעה ייצוגית נגד הראל. לקוחות החברה, שרכשו ממנה ביטוח תאונות אישיות, גילו שהחברה לא מחזירה את הסכומים שהוציאו עבור בדיקות רפואיות בעקבות תאונה שעברו, תאונה שהביטוח מכסה. על מנת להגיש תביעה כדי להפעיל ביטוח תאונות אישיות, נדרשת חוות דעת רפואית, לעיתים יותר מאחת, ושורת בדיקות רופאים. עלות חוות דעת רפואית להגשה לחברת הביטוח, נעה בין 1,500-1,800 שקל, והיא אמורה להיות מכוסה על ידי חברת הביטוח.
כל אחד מהתובעים בתביעה הייצוגית עבר תאונה אישית, והם פנו להראל וביקשו שיפוי בעבור הבדיקות וחוות הדעת שנערכו לצורך הגשת התביעה, אולם החברה סירבה. באוגוסט 2020 הוגשה בקשה לאישור תביעה ייצוגית, באמצעות עורכי הדין עמירם טפירו ומיכאל זילברברג, בטענה שחברת הביטוח הפרה את הוראות חוזר הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון, ולא העניקה שיפוי על תשלום שמבוטחיה העבירו למומחים חיצונים בגין חוות דעת הנוגעות לביטוח תאונות אישיות מסוג "אמצע החיים" או "מעיין הזהב", הכוללות כיסוי ביטוחי לנכות לצמיתות מתאונה. המבקשים טענו כי הנזק המצרפי שנגרם להם מכך שהראל לא הכירה בהוצאות האלה, עומד על 10 מיליון שקל. עוד טענו המבקשים, כי הראל הפרה את הוראות הפוליסה, מאחר שהיא התנתה את בירור תביעת הנכות בקבלת חוות דעת רפואית פרטית מטעם המבוטח, דבר שמנוגד להוראותיה.
על פי חוזר מ-2011, מטעם הממונה על ביטוח, שוק ההון וחיסכון במשרד האוצר, חובה על חברת הביטוח לשפות את המבוטחים על הוצאות שהוציאו למטרת הקטנת הנזק שנגרם להם. בתוך החוזר הזה נכתב במפורש כי נכלל גם תשלום לרופא מומחה עבור חוות דעת שנדרשה בגין תביעת נכות.
התובעים התחלקו לשתי קבוצות, בהתאם לסוגי הבדיקות וחומרת המקרה. בקבוצה הראשונה היו 1,832 תביעות, ובשנייה 1,433. הסכם הפשרה שנקבע בין הצדדים קובע החזר של 600 שקל לכל חבר בתת הקבוצה הראשונה, פיצוי של 70% מעלות ממוצעת של בדיקות, והחזר של 250 שקל לחברי תת הקבוצה השנייה, פיצוי של 25% מעלות ממוצעת של בדיקות. בין התנאים לקבל ההחזר במסגרת ההסדר, הוא שהמבוטחים הגישו תביעה לקבלת תגמולי ביטוח עקב נכות לצמיתות וצירפו חוות דעת מומחה, בין התאריכים 11.8.2015 - 28.2.2019.
"על פי חוזר הממונה על שוק ההון, על חברות הביטוח לספק החזרים גם בגין חוות דעת רפואיות שנדרשו כתנאי להגשת תביעת נכות, או פיצויים", אומר עורך הדין עמירם טפירו. "חשוב שמבוטחים יהיו מודעים לכך וידרשו את ההחזרים הללו. מדובר לעתים במאות שקלים למשפחה".