כזכור, התאונה שהסעירה את המדינה התרחשה כאשר רכב המיניוואן המשפחתי שהיה עמוס ב-9 נוסעים האיץ ללא שליטה, איבד את יכולת הבלימה, עף למדרון בעיקול חד ממש לפני הכניסה לטבריה והתלקח.
קרובי המשפחה של הנספים הודיעו מיד לאחר פרסום החלטת הפרקליטות כי זאת אינה יכולה להוות סוף פסוק מבחינתם מכיוון שהיא אינה מספקת הסבר לשאלה מה גרם לרכב להאיץ כך ואיך קרתה התאונה שגבתה את חייהם של שמונה בני אדם.
לאור לחץ המשפחה וגורמים שונים אתמול החליט משרד התחבורה לפרסם את כל ממצאי הדו"ח הסופי של חקירת העומק של האירוע. הדו"ח המפורט מעניק גושפנקא רשמית לכמה השערות ועובדות שהועלו בהקשר לתאונה ועושה סדר בהשתלשלות האירוע שהסתיים בתאונה הקשה, אך כלל לא ברור אם הוא מספק תשובה מלאה לשאלה מה גרם לתאונה, האם הרכב היה תקין והאם לא ניתן היה לעשות דבר כדי למנוע אותה.
כך למשל הדו"ח קובע כי בלמי הרכב דווקא פעלו, אולם כתוצאה משימוש אינטנסיבי רפידות הבלם כמעט התפוררו ולא סיפקו יכולת בלימה ממשית. עוד נקבע שהרכב האיץ ללא שליטה אך לא ברור מה גרם לכך. כמו כן, מן הדו"ח עולה כי השיחה עם המוקדנית במוקד 100 ערכה 6.5 דקות שלמות עד להתרסקות וכמו שפורסם בעבר בדו"ח מצוין שהרכב עבר טסט שנתי רק שלושה חודשים ו-4000 קילומטרים לפני התאונה וכי בעברו רכב זה עבר תאונה קשה שגרמה להכרזתו כ"אובדן להלכה".
הדו"ח אמנם שופך אור על פרטים רבים הקשורים בתאונה ברמת המיקרו אך לטעמנו לא מברר עד תום כמה שאלות משמעותיות ביותר הקשורות לאירוע הטרגי והשלכותיו הרחבות יותר - מרמת הכשרת הנהגים בישראל, דרך מידת אמינות מבחני הרישוי השנתיים, הבקרה על תקינות רכבים החוזרים לכבישים לאחר תאונות דרכים קשות, איכותם של חלפים בטיחותיים תחליפיים המותקנים ברכבים ועד לרמת המענה במוקד המשטרתי.
אמנם אף אחד לא יחזיר את בני משפחת אטיאס לחיים אבל הקביעה שאין באירוע זה אשמים למעשה מכשירה את השטח לתאונה הבאה.
הכשרת הנהגים בישראל - אינני חלילה מאשים את אבי המשפחה, רפאל, שנהג ברכב באותן דקות טרגיות אלא את המערכת שמאפשרת לקבל בארץ רישיון נהיגה לאחר הכשרה בסיסית ביותר בלי מתן דגש לתנאי נהיגה שונים ולתפקוד בסיסי במצבי חירום.
ממש כמו שלכל אדם שפוי נראה יותר ממתבקש שטייסים יעברו שלל אימונים, תרגולות ורענונים לתפקוד בעת מצב חירום וכמו שלכול ברור שרופאים חייבים לתרגל שוב ושוב כיצד לבצע פעולות מצילות חיים, האם זה נראה לכם הגיוני לאפשר לאנשים לקבל רישיון נהיגה בלי שהם יעברו כל הכשרה מעשית לנהיגה בתנאים מאתגרים ותגובה נכונה בעת מצבי חירום?
בבדיקה שערכתי בקרב מכרי ועמיתי הזדעזעתי לגלות עד כמה אנשים אינטליגנטים ומעודכנים סביבי, שיודעים להשתמש במכשירים מסובכים מאוד, לא מצוידים בידע הבסיסי ביותר הנוגע לשימוש ברכב שעלול, בתפעול לא נכון, לגדוע את חייהם באחת.
אמנם אי אפשר לצפות שכל נהג ידרש לעבור הכשרה ארוכה ומייגעת שתהפוך אותו לבעל יכול של נהג מרוצים אך התעלמות מוחלטת מהצורך בידע לתפקוד בכל מצב שהוא לא מצב נהיגה טריוויאלי מכשירה את השטח לבורות ולחוסר יכולת תפקוד ברגע האמת שעלולים להביא לתוצאות קשות כמו התאונה הטרגית הזו.
מבדקי הרישוי השנתיים – לידיעתכם הסיכוי שלכם להיכשל בטסט השנתי בשל עניינים משניים כמו לוחית רישוי דהויה, פנסים לא הכי מכוונים או זיהום אוויר מעט מעל למותר גבוה לאין שיעור מהסיכוי שבוחני הרישוי יזהו ברכב שלכם בלמים שחוקים, פשוט כי הם כלל לא בודקים את הפרט הכל כך חשוב הזה ולמעשה גם רכב עם רפידות בלימה כמעט גמורות לחלוטין ודיסקים מחורצים לא יתקשה לבצע ולעבור בהצלחה את מבחן הבלימה בטסט המדמה בלימה חד פעמית במהירות איטית ולא באמת מאתגר את המערכת ובוחן את תפקודה בחום גבוה האופייני לבלימות ממושכות ומהירויות גבוהות.
איכות החלפים המיובאים לארץ – דו"ח חקירת העומק לא כולל התייחסות לפרט חשוב שניתן היה לבדוק גם במצבו הקשה של הרכב אחרי התאונה ואינו מציין האם ברכב המיצובישי של משפחת אטיאס היו מותקנות רפידות בלם מקוריות או תחליפיות.
מתוך הפרטים הידועים המתייחסים לעברו של הרכב, הכוללים תיקון לאחר תאונה קשה על ידי סוחר רכב וטיפולים שלא במוסכי היבואן, עולה חשד יותר מסביר כי ברכב הותקנו רפידות בלם תחליפיות ממש כמו בעוד חלק לא מבוטל מכלי הרכב בישראל.
לכאורה, אין בכך פסול ויש חלקים תחליפיים שאיכותם משתווה ואף עולה על המקור, אך בשוק קיימים גם חלפים תחליפיים זולים במיוחד (ובשל כך מאוד נפוצים) המגיעים מיצרנים עלומים, לרוב מסין, ולא עומדים בסטנדרטים המינימליים המתבקשים דבר שעלול במקרה של רפידות בלם להגדיל את מרחקי הבלימה ולהגיע אף למצב של חוסר תפקוד ולהתפוררות תחת חום גבוה ושימוש אינטנסיבי כמו במקרה זה.
קומבינת אובדן להלכה – עובדה המוזכרת בדו"ח אך לא מקבלת לדעתנו תשומת לב מספקת היא עצם חזרתו של רכב המיצובישי של משפחת אטיאס לכביש לאחר שזה עבר אצל בעליו הקודמים תאונה משמעותית, הוכרז כאובדן להלכה ונמכר לסוחר שתיקן אותו ומכר אותו לאחר מכן למשפחת אטיאס.
כדי להבין את החשיבות הרבה של פרט זה יש צורך להבין מה בדיוק מסתתר מאחורי צמד המילים "אובדן להלכה". ובכן, בישראל מתרחשות מדי שנה עשרות אלפי תאונות דרכים. לעתים הן מסתיימות במעיכה קטנה ולעתים באובדן מוחלט, טוטאל לוס, נזק בעלות של 60 אחוזים מערך הרכב המביא להורדתו מהכביש ומכירתו לפירוק לחלקים.
בתווך, מסתבר, ישנם לא מעט כלי רכב שאמנם עברו תאונות קשות למדי אך מידת הנזק הייתה בהיקף של 40-50 אחוזים מערכם ובהתאם לכך זכו להכרזה המוזרה "אובדן להלכה" ונמכרו ללא תיקון, לרוב בתיווך נציגי חברת הביטוח, לסוחרי רכב במחיר נמוך.
מאחר שכלי הרכב הללו יכולים לחזור לכביש מבלי שידרשו לעבור בדיקה מקיפה של איכות התיקון ותפקוד מערכות הרכב השונות ועל מנת למקסם את הרווח, לרוב אותם כלי רכב מתוקנים בסטנדרטים נמוכים בצורה לא בטיחותית, לעתים בשטחים או במוסכים בלתי מורשים, תוך שימוש בחלקי חילוף זולים ולאחר התיקון הם מוצעים למכירה - לרוב מבלי שהמוכר יציין כי מדובר ברכבים משוקמים אחרי תאונה קשה.
חוסר אונים במוקד 100 – שש וחצי דקות שלמות לפני שהתרסקו לתהום, בני משפחת אטיאס התקשרו למוקד 100 על מנת לקבל עצה שתחלץ אותם מן המצוקה הנוראה והתחננו לעזרה, אך במשך כל הזמן הזה למוקדנית לא הייתה כל עצה מועילה עבורם.
אמנם אסור להאשים את המוקדנית המסכנה שנאלצה להתמודד עם מצב שלא הוכשרה אליו וניסתה לעשות כמיטב יכולתה, אבל בהתחשב בדבריו של רפאל באותה שיחה טרגית בה תיאר במשך דקות ארוכות כי הרכב נוסע במהירות של 100-120 קמ"ש ללא שליטה וכל ניסיונותיו לבלום לא עוזרים, אי אפשר שלא לחוש תחושה של צער עמוק על רמת איכות המענה שבני משפחת אטיאס קיבלו כשפנו בייאושם למוקד חירום.
על פי הנתונים שבידינו במהלך אותה שיחה ארוכה המיצובישי של המשפחה נסעה לא פחות מ-11 קילומטרים, כמעט את כל הדרך מצומת גולני ועד מקום התאונה. מדובר בדרך שרובה ישרה ובשיפוע מתון מאוד ובהחלט היה ניתן להדריך בתנאים אלה את הנהג לפעולות נכונות שהיו יכולות לסיים את האירוע הזה בדרך אחרת לגמרי.
שש וחצי דקות הן המון זמן שבמהלכו המוקדנית הייתה יכולה להעלות בקשר אל מול כל ניידות מחוז צפון ולבקש מהשוטרים עזרה דחופה להדרכה של המשפחה במצב הזה (אנו רוצים להאמין שלפחות אחד מהשוטרים בשטח היה מציע לנסות לבלום בעזרת הורדת הילוכים בגיר האוטומטי או העברה של ידית ההילוכים למצב ניוטרל אשר מנתק את העברת הכוח מהמנוע לגלגלים). המוקדנית הייתה יכולה גם להעזר במחשב שמולה, להיכנס לגוגל ולכתוב "מה עושים כשאין ברקסים" או "מה לעשות שדוושת הגז תקועה" ולקבל מיד מגוון של לינקים למדריכים ולתשובות (שחלקם נכתבו ופורסמו כאן אצלנו לפני האירוע הטרגי) שהיו מספקים תשובה מהירה בעזרתה הייתה מסוגלת להדריך את הנהג באשר לפעולות הפשוטות שעליו לעשות.
יתרה מכך, גם ללא הדרכה נכונה בקשר לתפעול הרכב ניתן הה להציל את משפחת אטיאס ויש לציין שבמהלך השיחה עם המוקד המיניוואן חלף על פני מספר צמתים ופניות לכבישים צדדיים ומשניים שפניה אליהם הייתה יכולה להרחיק אותו מהסכנה שלפניו. אך גם אופציית מילוט זאת לא הוצעה בשיחה עם מוקד המשטרה והרכב המשפחתי העמוס המשיך לדהור ללא ברקסים אל עבר הירידה התלולה והסיבוב החד בסמוך לכניסה לטבריה, בו התרסק.
במותם ציוו את החיים
קרובי משפחת אטיאס צודקים. אי אפשר להסתפק בקביעה שאין באירוע זה אשמים ולגנוז את התיק.
אמנם שום דבר לא יחזיר את שמונת בני המשפחה שקיפחו את חייהם באותה נסיעה טרגית ולא בטוח שחייבים לעשות צייד ראשים כדי למצוא את המישהו שניתן יהיה להפנות אליו את האשמה בטרגדיה הנוראה, אבל החקירה במעמיקה של האירוע חשפה שרשרת ארוכה של כשלים חמורים ועמוקים בעלי השלכות הרבה יותר רחבות מעבר לתאונה הספציפית הזו שפשוט מחייבים טיפול מיידי, לפני התאונה הבאה.
רגע לפני שמטאטאים את הנושא מסדר היום הרשו לנו להציע לגורמים השונים שחייבים להסיק מסקנות מהאירוע (משרד התחבורה, אגף הרישוי, משטרת ישראל, חברות הביטוח ועוד) להביט בעיניים של רחל הקטנה, שנשארה בשל רצף הכשלים שנמצאים תחת אחריותם, ללא משפחה ולהתחיל לפעול ומיד כדי שכאשר רחל תגדל היא תדע לפחות שבמותם בני משפחתה ציוו את החיים לרבים אחרים.
>> מה לעשות כשדוושת התאוצה נתקעת בפול גז
>> מה לעשות כאשר מאבדים את הבלמים ואיך להמנע מראש ממצב שכזה
