בימים האחרונים, משרד הבריאות הוציא תקנה שמונעת הנפקת רישיונות לקנאביס רפואי למטופלים חדשים במינון של יותר מ- 10% THC – רכיב הצמח העיקרי שאחראי להשפעה הפסיכואקטיבית. משמעות התקנה היא שמטופלים הזקוקים למינון גבוה יותר, יאלצו לחכות מספר חודשים נוספים כדי לקבל אישור, עם הרבה מאוד בירוקרטיה והוצאה כספית. ובינתיים הם יסבלו.
יש לציין שרוב הקנאביס הרפואי בארץ מכיל ריכוזים של בין 15 ל-24 אחוזי THC, וזה המינון עליו חתומים הרבה מאד רופאים. רופאים המכירים היטב את מחלת מטופליהם יודעים בדיוק מה המינון שיכול להועיל להם. האם זה חוקי שהמדינה ומשרד הבריאות יחליטו עבור הרופאים ועבור המטופלים על המינון? והאם השלב הבא יהיה הפחתת מינון בתרופות אחרות?
עוד ב-mako קנאביס:
>> משרד הבריאות מגביל את מינון הקנאביס המותר למטופלים חדשים
>> "דרושה ועדת חקירה על התפקוד הלקוי והפוגעני של היק"ר"
>> ההשלכות הקשות של הגבלות משרד הבריאות על מטופלי הקנאביס
"עולם הרפואה הקלאסית, ובוודאי המודרנית, חיוני שיהיה מותאם אינדיבידואלית לחולה, לאבחנה ולתסמינים לשם קביעת אופן הטיפול". אומר הרופא ועורך הדין ד"ר אלי דואר. "כלומר, הכרחי שקביעת הטיפול תתחשב גם בגורמים כמו הבדלי גיל, משקל, גובה, ונתונים אישיים ייחודים - ולא משנה מה הטיפול הנדון. לדוגמא, אדם האלרגי לשמן קוקוס לא יכול לקבל טיפול בשמן קנאביס שבמקרים רבים מהול או מומס בשמן קוקוס. צריך כמובן להתחשב גם בבעיות אחרות שעשויות להשפיע על קצב חילוף החומרים או יכולת הבליעה או השאיפה של החולה.
"אי התחשבות בשונות בין החולים בכל הפרמטרים הללו, בעת טיפול בקנאביס כמו בכל טיפול רפואי אחר, יוצר עיוות בעת התאמת ורישום הטיפול הרפואי, עד כדי מצבים אבסורדיים בהם ילד אפילפטי בן שש השוקל 20 ק"ג נאלץ לקבל בדיוק את אותו מינון של תרופה – באותה עוצמה ובאותו היקף השפעה – שיקבל חולה סרטן בן 60 ששוקל 90 קילוגרמים. לחלופין, עלול להיווצר מצב שבו חולה שאינו מסוגל להכניס לפיו דבר מבלי להקיא – וצריך קנאביס מלכתחילה כדי לאכול – יידרש לקבל את הקנאביס בשמן, היינו באופן שאינו מסוגל בכלל לצרוך אותו. זאת המשמעות המעשית של הנחיותיה החדשות של היק"ר.
"משמעות מעשית נוספת היא סירוס הרופא המטפל, שבעצם אינו מורשה להפעיל שיקול דעת ונכפה עליו לתת למטופליו טיפול שהוא יודע שאינו עונה על צרכיהם הפרטניים ואף לא מתחשב בהם במופגן. כתוצאה מכך, יש פגיעה קשה בזכויותיהם של המטופלים, אשר נכפים לקבלת טיפול שלכל הצדדים הנוגעים בדבר ידוע שאינו מספק או ראוי, ואינו מבוסס על הנתונים המדעיים והרפואיים הרלבנטיים לעניינם. הלכה למעשה, היק"ר מחייב את הרופאים להעניק טיפול חסר, היינו לכאורה מרושל, ואת החולים להסתפק בו בעל כורחם, משאין אף גורם רפואי שיכול לחרוג מהנחיות רוחביות אלו, שנכפות ע"י פקידות וללא בדיקה קלינית".
"מדובר בעוד נגיסה דרקונית בשיקול הדעת של הרופא", אומר עו"ד יניב פרץ, העוסק בתחום הקנאביס כבר יותר מעשור. "לרופא בישראל יש אחריות על הטיפול הרפואי שלנו - דיאגנוזה, פרוגנוזה, חוות דעת טיפולית. בכל תחום התמחות זו זכותו וחובתו של רופא להחליט איזו תרופה להתאים לחולה. למה החולה הספציפי זקוק. למשל, בחור שהתפתחותו נפגעה והיום הוא שוקל 40 ק"ג וזקוק לקנאביס בגלל כאב, הוא זקוק למינון אחר מאדם ששוקל 100 ק"ג. בכל שאר התרופות בין אם אלה תרופות כימותרפיות או תרופות עם סכנת התמכרות קשה, לרופא יש שיקול דעת עצמאי ורחב לסוג הטיפול שהוא בוחר, ולמטופל יש שיקול דעת לאיזה סוג טיפול הוא מסכים או לא".
האם התקנה הזאת בכלל חוקית?
"אין להנחיות הללו כל בסיס חוקי", אומר ד"ר דואר. "מדובר בהנחיות העומדות בניגוד מוחלט לכל פרקטיקה רפואית משחר התגבשות עולם הרפואה. הן פוגעות במובהק הן בזכויות החולה – בין היתר בזכותו להסכים לטיפול שניתן לו – והן בשיקול הדעת הרפואי של הרופאים המטפלים. הרי שגם אם עסקינן במשהו שעל פי החוק היבש עודנו מוגדר כסם ולא כתרופה, כמו תרופות נרקוטיות רווחות אחרות כגון מורפיום, עדיין הבסיס החוקי לכל מתן טיפול מגיע מתוך הבסיס הרפואי שלו – ולא להיפך. כלומר, מרגע שאין להנחיות החדשות בסיס רפואי גם אין להם בסיס חוקי".
עו"ד יסמין מזרחי מי שייצגה את עמותת הקנאביס הרפואי בעתירה לבג”צ: "על פניו, ללא ספק מדובר בהליך לא חוקי, הכופה על רופא לנהוג בניגוד לשיקול דעתו הרפואי. הרופא ממליץ על טיפול והם לא מכבדים את החלטתו. הם שוללים מהמטופל זכות לטיפול שהמליץ עליו רופאו, וההמלצה על הטיפול נמצאת בידי פקידים, שאין להם מושג מה המטופל צריך. אפשר לערער על ההחלטות, אבל זה זמן וכסף. חוק זכויות החולה נפגע. תפקיד הרופאים הוא לתת טיפול מסור ונאות, ולא טיפול חסר. המינון קשור לפרמטרים שונים כמו משקל, גובה וטיב המחלה. אז איך אתם מסרסים כל שיקול דעת רפואי? בעיני זה לא חוקי".
"חוק זכויות החולה נולד כדי להגן על אוטונומיית חופש הרצון של הפרט. יש שיקול דעת בלעדי לרופא ולחולה על הטיפול. כל הטיפול במדינת ישראל מבוסס על חוק זכויות החולה" מוסיף עו"ד פרץ. "הרופא צריך להסביר לפקיד שמעולם לא פגש את המטופל למה צריך לתת למטופל קנאביס ובאיזה מינון? בניגוד לכל הצהרות הממשלה שאמרה שוב ושוב שתגדיל את הסמכויות של הרופאים בנושא הקנאביס, הם הלכו וצמצמו עד שהגענו לצמצום הנוכחי. כולל התערבות בזן וההרכבים. תארו לכם מצב שבמקום האקמול שרשם לכם הרופא תוכלו לקבל רק חצי אקמול. משרד הבריאות הצהיר לא פעם שאין לו ידע על קנאביס ועל ההשפעות וההשלכות הרפואיות שלו. ושהוא עדין בתהליכי למידה. אי אפשר להעביר תקנה כזאת בלי בסיס מדעי וידע. זה לא חוקי מה שהם עושים, הוא ראוי להתנגדות אבל המימון שלו הוא יקר ולרופאים אין את הכוח להילחם. מי שכן נלחם מוצא את עצמו בסיקול ממוקד של משרד הבריאות, ומחוץ למערכת. מערכת המשפט מנוכרת, לא ממהרת להתערב. בשבילי משרד הבריאות הוא מפלצת רבת זרועות. אני חושד בכל מהלך שהם עושים. הם תמיד יחפשו פתרונות זולים לתרופות".
אז האם כולנו צריכים לחשוש מהצעד הבא שאולי יכלול תרופות אחרות שאינן קנאביס? עו"ד מזרחי מסכמת: "כרגע זה רק לגבי הקנאביס הרפואי, שכידוע לא נמצא בסל הבריאות. הם בוודאי לא היו עושים את זה עם אינסולין או כדורי כימותרפיה. בכל מה שנוגע לקנאביס, לצערי המערכת עדיין לא רואה את זכות החולה לטיפול נאות. מדובר בחולי סרטן, ילדים שסובלים מאוטיזם, ילדים מפרכסים, אנשים עם ניוון שרירים שאין להם מענה תרופתי, ומשום מה הקנאביס הוא השלב האחרון.
"זה חובבני, לא מקצועי ומריח שאין פה תעדוף לבריאות ולשלום הציבור. למה החולה צריך להיות שפן ניסיונות? למה הרופא צריך להיות תחת דיקטטורה רפואית? למה הוא לא יכול לתת טיפול על פי שיקול דעתו? זה לב ליבה של האתיקה הרפואית. רופא שצריך לתת טיפול לוקה בחסר ולמעשה ברשלנות רפואית. ההנחיות האלה בעיני אינן חוקיות ושקולות למתן פקודה בלתי חוקית בעליל, ועל ציבור הרופאים לשקול האם לבקר אותן, או אולי אפילו לסרב להן".
תגובת משרד הבריאות: משרד הבריאות פועל לטובת ציבור המטופלים. איננו מבינים מהיכן מגיעות טענות מופרכות אלו, המציגות כאילו המערכת מונעת מרופאים לתת את הטיפול המתאים והנכון למטופליהם. מדובר בטענות משוללות כל יסוד שעלולות לפגוע באמון הציבור ובעבודת הצוות הרפואי. כמקובל בעולם הרוקחות, הרופאים המוסמכים להנפיק רישיונות לשימוש בקנאביס נדרשים לרשום למטופלים מינון נמוך כאשר העלאת המינון נעשית תוך תשומת לב ולאחר בדיקת המטופל/ת, כמו גם שלילת תופעות לוואי ומצבים רפואיים מסכנים. ההנחיות בנוגע למינון הראשוני מופיעות בנוהל 106 של היק"ר. נוהל זה איננו חדש. מערכת המחשוב שודרגה בהתאם עבור מטופלים חדשים (או בטיפול עד שלושה חודשים) בקנאביס. יצוין כי במקרים חריגים הדורשים מינון התחלתי גבוה יותר, ניתן לפנות ליק"ר בצירוף הסבר רפואי על הצורך הספציפי והנושא ייבחן כנדרש.