כל מי שעברה ניתוח קיסרי בחייה, וודאי תוכל להסכים עם העובדה שתענוג – זה לא. חלק מהיולדות מתארות כאבים שנמשכים ימים רבים, התאוששות ארוכה וגם תסכול מכך שהן אינן יכולות לקחת חלק פעיל בלידה, כפי שלרוב קורה במהלך לידות רגילות.
סיון נבות, היא פיזיותרפיסטית מומחית לשיקום רצפת אגן, שכבר התרגלה לשמוע על הבעיות האלו במהלך עבודתה השוטפת. "בשנים האחרונות טיפלתי במאות נשים שילדו בניתוח קיסרי, שסיפרו על חוויית לידה טראומטית. שמעתי על כאלה שלא יכלו לקום לאחר הניתוח במשך ימים והתקשו להתנהל עם תינוק בן יומו, על נשים שלא זכו להניק לאחר הלידה או להרגיש את התינוק 'עור לעור', כפי שמקובל בלידות רגילות וגם על כאבים עזים וממושכים. לצערי, כמישהי שעברה בעצמה לידה מהסוג הזה יכולתי להזדהות עם כל תחושה ועם כל כאב".
בשנת 2011, נבות החליטה לנסוע לצרפת, שם החלה ללמוד טכניקה שיקומית לרצפת האגן. במהלך לימודיה, היא נחשפה לשיטת "גיארם", על שם ממציאה - לוק גיארם, פיזיותרפיסט צרפתי, והפכה להיות המדריכה היחידה שהוכרה על ידיו ללימוד השיטה שפיתח מחוץ לצרפת. שיטתו של גיארם מבוססת על שימוש במנשף, או כפי שנבות מכנה אותו בתרגום חופשי מצרפתית – "מנשפית", אשר הוא עצמו המציא. "במהלך תרגול ממושך במנשפית תחת הנחיה, נעשית הוצאת אויר כנגד התנגדותו, מה שגורם להעלאת הסרעפת ולחיזוק דופן הבטן ורצפת האגן", מסבירה נבות.
נבות מספרת כי בין היתר, המנשפית משמשת לשיפור יכולת הלחיצות במהלך לידה נרתיקית, ע"י העלאת הלחץ התוך בטני.
"כמישהי שעברה בעצמה לידה קיסרית, וחוותה את הניכור ואת תחושת הניתוק מהתהליך בזמן הלידה, הבנתי כמה הבדל כזה יכול להיות משמעותי עבור היולדת"
בינואר 2014 נבות השתתפה בכנס של לוק גיארם וד"ר בנדיקט סימון – גינקולוגית מיילדת, בו שמעה מפיה של ד"ר סימון לראשונה על שימוש בטכניקת המנשפית הייחודית למטרת לידה קיסרית, וכן על טכניקה כירורגית שונה, המשמשת אותה לביצוע הניתוח הקיסרי עצמו. ד"ר סימון הדגימה כיצד השיטה מאפשרת ליולדת להיות פעילה במהלך ניתוח קיסרי.
"במהלך ההרצאה, ראיתי איך היולדת נושפת במנשפית וכך למעשה לוחצת את התינוק החוצה בכוחות עצמה. תוך כדי הפעולה, הצוות הרפואי הסיר את המסך ואפשר לה להרגיש שהיא לוקחת חלק פעיל בלידה. לסיום, ראיתי איך מניחים את התינוק על החזה, וכל זה כשבן הזוג נמצא ליד היולדת. בתום 3 שעות מהניתוח, היולדת מסוגלת לקום ולהתנהל גופנית כמו אחרי לידה רגילה".
"כמישהי שעברה בעצמה לידה קיסרית, וחוותה את הניכור ואת תחושת הניתוק מהתהליך בזמן הלידה, הבנתי כמה הבדל כזה יכול להיות משמעותי עבור היולדת - בין לידה קיסרית שבמהלכה היולדת נמצאת מאחורי מסך ולא רואה או חווה את הלידה, לבין כזו שבה היא יולדת בעצמה את התינוק בעזרת לחיצות וגם זוכה לשמוע, לראות אותו יוצא מהרחם ולגעת בו מיד לאחר יציאתו", אומרת נבות, "יתרה מכך, האישה אינה מוגבלת בפעולות בסיסיות והיא יכולה להתפנות לטיפול בעצמה ובתינוק וזוהי בשורה משמעותית בעיניי".
המפגש עם ד"ר הנדלר
ב-2014, נבות חזרה נלהבת לארץ, וניסתה לעניין גינקולוגים בכירים בשיטה החדשה. "בתחילה פניתי לרופא שניתח אותי, אבל הוא גיחך וחשב שמדובר בגימיק. פניתי למומחים נוספים, אבל כולם הגיבו באופן דומה והיו סקפטיים לגבי השיטה המסתורית עליה מעולם לא שמעו". בשלב הזה, נבות הרימה ידיים והחלום להביא את השיטה ארצה נגוז.
נקודת המפנה ארעה בספטמבר 2016, כשנבות הגיעה לבצע מחקר במרכז הרפואי בתל השומר, שם פגשה את ד"ר ישראל הנדלר, גינקולוג מוערך שמאחוריו שנות ניסיון רבות. כששמע אודות השיטה החדשה, החליט להרים את הכפפה, ושניהם נסעו יחד לצרפת, שם למד ד"ר הנדלר את הטכניקה הכירורגית אצל ד"ר דניס פאוק וד"ר סימון. "אני רופא נשים כבר 26 שנים. הייתי בתפקידים בכירים ועשיתי אלפי ניתוחים קיסריים, אבל כשראיתי איך אישה שעושה את הניתוח בשיטה הצרפתית, קמה מיד אחריו ומתפקדת רגיל, הבנתי שיש פה משהו שכדאי לחקור אודותיו".
שם הניתוח באנגלית - FAUCS French AmbUlatory Cesarean Section, בעברית בחרו נבות והנדלר לקרוא לו ה"ניתוח הצרפתי". הגישה שגיבשו עם הזמן, כוללת לדברי ד"ר הנדלר "תהליך לידה מעצים ומרפא יחד עם דקדקנות כירורגית".
אז איך זה עובד?
ד"ר הנדלר מסביר שבניתוח זה נעשה שילוב של טכניקות הנהוגות בתחומים כירורגים שונים ברפואה אשר שילובן יוצר נוסחה מנצחת. לדבריו, בניתוח זה, החתך בעור הוא רוחבי תחתון ב"קו הביקיני", כמו זה המקובל כיום. אולם שלבי הניתוח הפנימי שונים לגמרי, כפי שהוא מתאר מיד.
- הניתוח נעשה ללא הכנסת קתטר לשלפוחית השתן - מה שמפחית לדבריו את הסיכוי לפציעה בצינור השתן, זיהומים או דלקת בדרכי השתן.
- רקמת החיבור שמעל לשרירים נחתכת לאורך ולא לרוחב - "החיתוך נעשה רק לרקמת החיבור שמעל לשריר האורכי השמאלי ללא פגיעה ברקמת החיבור של השריר האורכי הימני וללא פגיעה ברקמת החיבור של השרירים האלכסוניים. ברקמת החיבור עוברים תאי עצב מוטוריים ותחושתיים רבים והיא זו שמקשרת בין התכווצות השריר ליכולת התנועה וכשמצמצמים הפגיעה ברקמת החיבור יש פחות כאב ויותר אפשרות תנועה", מציין ד"ר הנדלר.
- לא מתבצעת הפרדת שרירי הבטן האורכיים - "הלינאה אלבה - רקמת החיבור בקו האמצע של דופן הבטן נותרת שלמה. הכניסה לבטן מתבצעת משמאל לקו האמצע, בין סיבי השריר האורכי השמאלי, במקום שבו מופעלים פחות כוחות לחץ, מה שמאפשר החלמה קלה ומהירה יותר".
- בניתוח אין פתיחה של קרום הפריטונאום - אותו קרום המצפה את רוב איברי הבטן הפנימיים ובהם גם המעיים, הקרוי בעברית צפק. לדברי ד"ר הנדלר בצורה זו, אין חדירת נוזלים (מי שפיר, דם או אויר) אל חלל הפריטונאום. "היבט זה מפחית כאב בצורה מהותית, וגם מצמצם את הסיכוי לבעיה במעי לאחר הניתוח. כמו כן, נחסך מהיולדת הצורך לצום לאחר הניתוח", הוא מסביר.
- תפירת הרחם נעשית בתפר מעגלי ולא אורכי - מה שמצמצם לדברי ד"ר הנדלר את הסיכון לדמם או להיחלשות דופן הרחם לקראת הלידה הבאה, ומקטין באופן מהותי את הצלקת שתיוותר ברחם.
- תפירת העור בסיום הניתוח מבוצעת על ידי תפר תת עורי - "העור עצמו מודבק בדבק רפואי בלבד ללא סיכות או תפרים כואבים, ואפילו חבישה חיצונית אינה נדרשת".
"שילוב כל הצעדים הללו מפחית באופן משמעותי את הכאב לאחר הניתוח ומאפשר חזרה לתנועה קלה ומהירה יותר ושחרור מבית החולים אל הבית. היולדת המנותחת מתנהלת יום לאחר הניתוח כמו יולדת לאחר לידה רגילה. מעבר לכך, השהייה בהתאוששות לאחר תום הניתוח נמשכת בין 30-40 דקות בלבד, ואז עוברים לחדר במחלקה. בשלב הזה כבר אפשר לאכול, לשתות ולבצע 'עור לעור' עם היילוד. כ-3 שעות לאחר תום הניתוח כבר ניתן לקום, להתקלח להסתובב להחזיק הילוד על הידיים וכבר כעבור 36-48 שעות משתחררים הביתה. ההחלמה מלווה בכאב אך רמת הכאב אינה גורמת למגבלה בתפקוד. למעשה, מספיק להשתמש במשככי כאבים פשוטים ביותר כדי לחוש טוב יותר", הוא מסביר.
כיום השניים מבצעים לידות בשיטה הקיסרית צרפתית, המופעלת בבית החולים בנצרת. מעבר לעניין הטכני, הם מציעים חווית לידה ידידותית יותר, במהלכה האישה יכולה לקחת חלק פעיל בלידה, להניק מיד לאחריה ולקבל את התמיכה הנפשית שלה היא זקוקה.
ד"ר הנדלר, למה דווקא שם?
"כרגע נשים המעוניינות ללדת בשיטה הצרפתית יכולות לפנות לבי"ח האנגלי בנצרת או למעייני הישועה. גם באסף הרופא מציעים את האופציה הזאת, אבל רק עבור נשים שאמורות ללדת לידה קיסרית ראשונה. לצערי, יש מעט מאוד מקומות שהסכימו לשלב את השיטה. הסיבות? אני מניח שזה שילוב של כמה דברים - חשש משינויים, פוליטיקה ואולי קצת אגו".
ומה לגבי העובדה שאין כמעט עבודות מחקריות שתומכות בשיטה או מעידות על יתרונותיה?
"נכון. אומנם כרגע יש מעט מאוד עבודות שבדקו את השיטה, אך אלו שנעשו מעידות על יתרון בלבד. בית החולים 'בני ציון' עשו מחקר שלא העיד על יתרון דרמטי לטובת השיטה, אבל המומחים שעשו שם את הניתוח לא ביצעו אותו בדיוק לפי הפרוטוקול ולכן הוא נקרא בשם העבודה Modified FAUCS . עם זאת, אני חושב שכדי להבין באמת מהו סוד הקסם של השיטה, חשוב שמומחים יראו בעצמם את הניתוח וכיצד היולדות מתנהלות לאחריו – אין כמו מראה עיניים".
לאילו נשים תמליץ ללדת בשיטה?
"ראשית, חשוב לי להבהיר – לעולם לא אמליץ לאישה ללדת באופן קיסרי כזה או אחר, אם היא יכולה ללדת באופן וגינלי בצורה בטוחה. ניתוח קיסרי הוא עדיין ניתוח, ותמיד יש בצידו גם סיכונים אפשריים שהם גדולים יותר באופן סטטיסטי מלידה שאינה מצריכה ניתוח. כאשר יש התוויה רפואית לניתוח קיסרי או כאשר אישה הגיעה להחלטה נחרצת שנכון לה ללדת באופן קיסרי, הרי שהשיטה שלנו מומלצת ביותר. השיטה מיועדת לנשים המעוניינות בחוויית לידה מעצימה, בניתוח בטוח ומכבד, בכניסה רגועה וטובה של הילוד לעולם ובשיקום קל ומהיר".
גם אניה בוקשטיין בסיפור
מעל 750 נשים נותחו בשיטה זו על ידי נבות והנדלר, ביניהן אחת ושמה אניה בוקשטיין, שייתכן ויצא לכם לשמוע עליה. לדבריה, החוויה הייתה טובה, היא סבלה מכאבים מועטים וכבר לאחר 48 שעות יצאה לביתה והשתמשה במשככי כאבים סטנדרטיים.
"אני מאוד שמחה שבחרתי ללדת בשיטה הקיסרית צרפתית. החוויה הייתה טובה ומרגשת. ההתאוששות הייתה מהירה ובעיקר הרגשתי בטוחה לדעת שאני בידיו המקצועיות של ד"ר הנדלר. כל אישה בישראל צריכה לדעת שהאופציה הזאת קיימת עבורה, בעיקר אלה שחייבות לעבור ניתוח קיסרי מסיבות שונות. חשוב שבתי החולים בארץ יאמצו את השיטה ויציעו אותה כאופציה עבור נשים המעוניינות בכך".
"מוטב לבחון היטב אילו עבודות תומכות ביעילות של הניתוח המדובר"
כדי לקבל חוות דעת נוספת לגבי הניתוח, פנינו לפרופ' טל בירון שנטל, מנהלת מחלקת נשים ויולדות ב"מאיר", שהסבירה: "ניתוח קיסרי הוא הניתוח הנפוץ ביותר בעולם. לכן, אני חושבת שכששומעים על סוג שונה של ניתוח קיסרי, שמבוצע רק במקומות ספורים בעולם, אף שאינו חדש, מוטב לבחון היטב אילו עבודות תומכות ביעילות של הניתוח המדובר, ומהם היתרונות שלו לעומת השיטה הוותיקה, אם אכן יש כאלה".
"הניתוח הקיסרי הצרפתי, פותח ע"י רופא צרפתי והפרסומים היחידים והמועטים בספרות המקצועית הם שלו, והם בהחלט נתונים לביקורת מקצועית", היא ממשיכה. לגבי העובדה שהשיטה אינה דורשת שימוש בקתטר, מסבירה פרופ' בירון שגם בניתוח המבוצע באופן שגרתי לא חייבים להשתמש בו. "השימוש בקתטר מומלץ בעיקר כדי לאפשר את פתיחת הרחם בחתך נמוך יותר, מה שגם שומר על הרחם טוב יותר להריונות הבאים", היא אומרת, "כמו כן, קתטר השומר על שלפוחית שתן ריקה, מפחית לפי חלק מהמחקרים, את הסיכון לפגיעה בשלפוחית, כלומר זהו אמצעי שבסופו של דבר משרת את טובת היולדת אף שהוא אינו הכרחי".
גם התפרים הנמסים שנעשים בשיטה זו אינם ייחודיים לה, לטענת פרופ' בירון שנטל. "בבית החולים 'מאיר' ובבתי חולים נוספים, כבר שנים סוגרים את העור בתפר נסתר נמס אשר אין צורך להוציאו ונמנעים מהסיכות בהן סגרו את העור בעבר, אשר היו כרוכות באי נוחות והיה צורך להוציאן. לכן, בוודאי שלא מדובר ביתרון ספציפי השייך לשיטה הצרפתית".
אז האם ניתוח בשיטה הצרפתית אכן עדיף ומומלץ יותר מהשיטה הקונבנציונלית המוכרת? "לא בהכרח", היא עונה. "לא ידוע לי על יתרונות בטכניקה הזאת, משום שטרם נעשו עבודות מחקריות באיכות טובה שתומכות בה. יתרה מכך, לפי חלק מהפרסומים המועטים מראים כי בניתוח הזה הסיכוי לפגיעה בשלפוחית השתן גבוה יותר". אגב, גם הסברה שהשיטה פחות כואבת עבור היולדת לא הוכחה מחקרית לדברי פרופ' שנטל, ולכן גם את ההבטחה הזאת היא מציעה לקחת בערבון מוגבל.
התאוששות מהירה יותר וליווי רגשי? גם בלידות קיסריות סטנדרטיות
מעבר לעניין הטכני, פרופ' בירון שנטל מסבירה כי גם עניין ההתאוששות המהירה לאחר הלידה (early recovery after surgery), שכביכול נקשר דווקא לשיטה הצרפתית, אינו מיושם רק במהלכה. "כיום המגמה היא לאפשר ליולדת (ובאופן כללי לכל מנותח) התאוששות מהירה ככל שניתן, מה שבא לידי ביטוי למשל בקימה מהירה יותר מהמיטה או נטילת משככי כאבים בצורה יעילה יותר. מגמה זו קיימת בכל לידה קיסרית, אם כי ברור שכאשר היא מבוצעת במסגרת בי"ח ציבורי, היכולות מוגבלות יותר ולא כל יולדת זוכה לליווי של אחות צמודה או רופא פרטי", אומרת פרופ' בירון שנטל.
"למרות זאת, הכוונה של הצוות היא תמיד לנסות לאפשר ליולדת לחוות את הלידה הטובה והקלה ביותר. ב'מאיר' למשל בונים תכנית לשיכוך כאבים המותאמת ל-24 השעות לאחר הלידה, שמטרתה לאפשר ליולדת לחוות מינימום כאב באמצעות נטילת משככים עוד לפני שהיולדת חווה כאבים חמורים. גם חווית הלידה כולה נעשית בהתאם לרצונות היולדת, בהתאם למגבלות האפשריים כמובן. בין היתר, היא יכולה לבחור האם להניק, האם היא מעוניינת שהתינוק יונח על עורה כבר במהלך הניתוח הקיסרי ועוד. כל הפתרונות הללו מוצעים במסגרת הניתוח הקיסרי השגרתי והצרפתי, והם לרוב מתויגים תחת הגדרות כמו 'ניתוח קיסרי ידידותי' או ניתוח קיסרי עם skin to skin – מגע של האם והתינוק עור אל עור מיד לאחר הוצאתו מרחם היולדת", מבהירה פרופ' בירון שנטל.
בשורה התחתונה, פרופ' בירון שנטל מסבירה שמה שמייחד את הניתוח הקיסרי הוא בעיקר העובדה שזה נעשה בטכניקה כירורגית שונה מעט - כאשר התינוק מחולץ מצידי הבטן ולא מהחלק האמצעי שלה. לעומת זאת, שאר הפרמטרים שקשורים לאווירת הלידה או לתהליך ההחלמה, נעשים מזמן כבר בניתוחים קיסריים בשיטה הנפוצה בארץ ואינם מייחדים דווקא את השיטה הצרפתית לדבריה.
אם כן, מדוע חלק מבתי החולים כבר החלו לשלב את השיטה? פרופ' בירון שנטל מעריכה שהצעד הזה נובע מכך שעבור בתי החולים לידות הן עסק רווחי. "המטרה של כולנו היא להביא את היולדות ללדת אצלנו, וכאשר קיים ביקוש לשיטה מסוימת, מציעים אותה ליולדות. הייתי שמחה לראות עבודות מחקריות רציניות וטובות שתומכות בשיטה זו לפני שאמליץ עליה ליולדות. ספרות מדעית ברורה ותומכת קיימת לגבי ההתאוששות המהירה, אופן סגירת העור, התחשבות ברצון היולדות וניהול הכאב לאחר הניתוח, מה שמיושם גם כיום גם ליולדות שעוברות את הניתוח הקיסרי המוכר", אומרת פרופ' בירון שנטל.
לסיכום, המומחים שראיינו לכתבה מציגים שתי עמדות: הראשונה שייכת למייסד השיטה החדשנית ללידה קיסרית בארץ, והשנייה – גינקולוגית בכירה וותיקה שמביעה הסתייגות קלה מהשיטה. לא תמצאו פה שורה תחתונה או המלצה גורפת, אלא בעיקר עובדות ודעות מעט שונות. כך או כך, נאחל לידה קלה והתאוששות מהירה.