בישראל כ־650 אלף חולי סוכרת מסוג 2, מחלה הנגרמת מירידה ביצור אינסולין על ידי תאי הבטא בלבלב ותנגודת לפעילותו ברמת הרקמות. האינסולין אחראי על פינוי הסוכר מזרם הדם אל הרקמות השונות: שריר, שומן וכבד ללא תפקוד תקין של האינסולין, רמות הסוכר בדם הולכות ועולות. רמות סוכר מוגברות לאורך זמן עלולות להביא לנזק באיברים שונים בגוף: בלב ובכלי הדם (התקפי לב, אירועים מוחיים והצרות של העורקים בגפיים), בכליות, בעיניים ובעצבים. אך מה הקשר של כל זה להשמנה? כדי לענות לשאלה הזו צריך להבין מהם התהליכים שגורמים מלכתחילה למחסור באינסולין ולירידה ביעילותו.
"בגוף ישנם מספר מאגרי שומן שנחשבים למאגרים טובים, למשל באזור הירכיים ובבטן באזור השומן החיצוני (השומן התת־עורי). מאגרים אלו מאחסנים את השומן ואינם גורמים לנזק, אך ברגע שהם ממצים את יכולת האחסון שלהם, השומן מתחיל להצטבר באזורים פנימיים – שם מתחיל הנזק", מסבירה ד"ר מאיה איש שלום, מומחית לרפואה פנימית, אנדוקרינולוגיה וסוכרת, מרפאת DMC וקופת חולים מאוחדת. "שומן בטני עמוק למשל, שנמצא סביב לאיברים בחלל הזה הוא שומן פעיל מבחינה הורמונלית. הוא מפריש חלבונים שונים בשם ציטוקינים הגורמים לדלקת ולתנגודת לפעילות של האינסולין, ולירידה ביכולת של האינסולין לפנות את הסוכר מהדם יורדת. שומן יכול להצטבר גם בכבד וליצור כבד שומני שמפתח גם הוא תנגודת לאינסולין. כיוון שהאינסולין גם מדכא את ייצור הסוכר על ידי הכבד, כשהכבד לא מגיב לאינסולין הוא מייצר סוכר ופוגע עוד ביכולת הפינוי של הסוכר מהדם. השומן שוקע גם בלבלב בתאים שתפקידם להפריש את האינסולין ופוגע בתפקודם וכן הוא שוקע גם בשרירים, פוגע בתפקוד השריר וביכולת של השריר להגיב לאינסולין ולקלוט סוכר מזרם הדם. בסופו של דבר התנגודת לאינסולין שנוצרת בכל האזורים הללו מייצרת גירוי להפרשה של יותר אינסולין בתאי הלבלב כדי להתגבר על התנגודת, מה שמביא לעומס על עבודת הלבלב ובסופו של דבר לקריסה של התאים המפרישים את האינסולין".
איך ניתן לדעת האם אני במשקל שעשוי לגרום להתפתחות של סוכרת?
"יש שתי דרכים שבהן נהוג לבחון האם קיימת השמנה שעשויה להביא להתפתחות של סוכרת. דרך אחת היא באמצעות מדד ה־BMI, שמתקבל על ידי חישוב של המשקל חלקי הגובה במטרים בריבוע. BMI מעל 25 מצביע על עודף משקל, BMI מעל 30 מוגדר כהשמנה. אנו יודעים כי כ־90% מהאנשים שחולים בסוכרת מסוג 2 נמצאים בעודף משקל או השמנה. מדד נוסף המשמש להערכה של עודף משקל הוא היקף הבטן, זאת משום שהשמנה בטנית מבטאת לרוב את ההשמנה הבטנית העמוקה, שכאמור היא הגורם סיכון לתחלואה המטבולית וכן למחלות לב וכלי דם. היקף בטן שנמדד בגובה הטבור של מעל 80 סנטימטר אצל נשים ומעל 94 סנטימטר אצל גברים עשוי להצביע על השמנה בטנית עמוקה, גם במקרים שבהם ה־BMI נמוך מ־25. לכן אנשים עם BMI תקין או עודף משקל קל, שיש להם השמנה בטנית נמצאים בסיכון לפתח סוכרת. בפרט אם יש להם היסטוריה משפחתית של סוכרת בקרובי משפחה מדרגה ראשונה. לאנשים אלו חשוב להיות במעקב".
אדם שנמצא בעודף משקל או השמנה ואובחן כחולה סוכרת, האם ירידה במשקל תעזור לו להחזיר את הגלגל לאחור?
"בהחלט. אחד המחקרים שבחנו זאת בדק אנשים שסובלים מסוכרת עד שש שנים ושאינם מטופלים באינסולין, עם BMI מעל 27, ומצא כי אלו שירדו 15% ממשקלם – הסוכרת שלהם נעלמה. מה שקורה בירידה במשקל הוא שהשומן יורד קודם כל מהכבד, וכשזה קורה כבר חל שיפור בתנגודת לאינסולין. בשלב הבא יורד שומן גם מהלבלב ואז מתחיל גם שיפור בתפקוד הלבלב, ובהמשך הוא יורד מהאתרים האחרים, מהשרירים ומהאתרים סביב האיברים השונים. חשוב להדגיש שהירידה במשקל במסגרת המחקר הייתה ללא שימוש בתרופות, ולכן רוב המטופלים במחקר לא שמרו את הירידה במשקל: בשנה הראשונה ל־86% מהנבדקים שירדו 15% ממשקלם הייתה הפוגה של הסוכרת, אך מרביתם לא הצליחו לשמר את הירידה במשקל בשנה השנייה של המחקר".
למה בעצם כל כך קשה לשמר את הירידה במשקל?
"בניגוד למה שנהוג היה לחשוב בעבר, אנו יודעים שהשמנה היא מחלה. לא מדובר בכשל התנהגותי פסיכולוגי אלא במחלה שמעורבים בה מעל ל־1,000 גנים. הגנים האלו קשורים למעשה באזור שאחראי על נקודת האיזון של המשקל במוח (Set Point). אדם שיש לו נטייה להשמנה, נקודת האיזון שלו תהיה גבוהה יותר, למשל במקום שמשקל היעד של הגוף שלו יהיה 60 קילוגרמים, הוא יהיה 90 קילוגרמים. בכל ניסיון לרדת במשקל הגוף ילחם וינסה להגן על המשקל הזה, הוא יעלה את הורמוני הרעב, יוריד את הורמוני השובע ואת קצב חילוף החומרים, ומה שקורה זה שאנשים יכולים לעבוד קשה מאוד כדי להוריד 20 קילו מהמשקל ובסוף הם מעלים את הכול בחזרה".
מה התפקיד של הטיפול התרופתי בשמירה על המשקל?
במהלך השנים יצאו כמה וכמה תרופות שפועלות במנגנונים שונים שמשפיעים על המשקל. חלק מהן משפיעות על אותה נקודת איזון במוח, כלומר במקום שהגוף יישאף למשקל של 90 קילוגרמים, הוא יישאף ל75 קילוגרמים. כך למשל ישנה תרופה שנמצאת בשימוש עוד משנות ה־60 שמעלה את רמות הדופמין והנוראדרנלין במוח, ובמידה מסוימת מזכירה את המנגנון של תרופות כמו ריטלין שגורמות לירידה ברעב, אך פועלות במנגנונים מעט שונים ואינן מביאות להתמכרות. לפני כעשור יצאה תרופה נוספת שמשלבת בין שתי תרופות במנגנונים שונים: אחת פועלת על הסרוטונין והנוראדרנלין במוח והשנייה נוגדת את הקולטנים לאופיאטים. השילוב ביניהן מייצר את תחושת השובע. אחד מסוגי התרופות החשובות שנכנסו לאחרונה הן תרופות המבוססות על הורמון ה־GLP1, הורמון המופרש ממערכת העיכול ומשפיע בין היתר על התפקוד התקין של הלבלב. המחקר מצא כי במקרים של השמנה וסוכרת, חלה ירידה בפעילות של ההורמון, ואילו מתן של הורמון GLP1 משפיע במידה רבה גם על הפרשת האינסולין אך גם על הגברת תחושת השובע והפחתת תחושת הרעב.
במצב של השמנה, כלומר כשה־BMI הוא 30 ומעלה, גם במקרים שבהם אין כל תחלואה נלווית, הסוכר תקין, לחץ הדם תקין, אין כבד שומני, אין דום נשימה בשינה, אנו יודעים שתוך חמש שנים, כ־40% עד 50% מהאנשים הללו לא יישארו בריאים, ולכן האינדיקציה לטיפול בכל התרופות להשמנה המאושרת בארץ ובעולם הן עבור אנשים שנמצאים או ב־BMI מעל 27 אך עם תחלואה נלווית או ב־BMI מעל 30 ללא תחלואה נלווית. התרופות מורידות בממוצע כ־8% מהמשקל, ואילו במקרה של אנלוג ל־GLP1 יומי, שליש מהמטופלים יורדים יותר מ־10% מהמשקל".
מהן התרופות המיועדות לחולי סוכרת המסייעות בהפחתת המשקל?
כל צורות התרופות המבוססות על אנלוגיים ל־GLP1: בזריקה יומית, שבועית ובטיפול פומי, מאושרות לטיפול בסוכרתיים ונחשבות לפוטנטיות מאוד בהורדת רמות הסוכר וכן בהפחתת משקל (בפרט הזריקה השבועית). פעמים רבות אנחנו רואים 'רמסיה' של הסוכרת תחת תרופות אלו בשל ההשפעה המשולבת של תרופות אלו על ירידה במשקל, שיפור בכבד השומני ובתנגודת לאינסולין ושיפור ניכר בתפקוד תאי הבטא בלבלב שמפרישים אינסולין. תרופות אלו מפחיתות לחץ דם במידה קלה, וכן משפרות את פרופיל השומנים. יש ירידה בכולסטרול הרע, עלייה בכולסטרול הטוב וירידה של הטריגלצרידים, ובנוסף יש להן השפעה מגינה על הכליות.
תרופות המבוססות על GLP1 בסוכרתיים הפחיתו תמותה ותחלואה ממחלות לב וכלי דם בזכות אפקט אנטי־טרשתי, וההנחה היא שגם בטיפול בהשמנה, בדומה לסוכרת, נראה תועלת בתרופות אלו בהגנה על הלב וכלי הדם, אך נכון לעכשיו עוד לא התפרסמו תוצאות המחקר שבוחן זאת. התרופות הניטלות בזריקה יומית ושבועית מאושרות לא רק לטיפול בסוכרתיים אלא גם בהשמנה, ואילו הטיפול שניתן בכדור מאושר לסוכרתיים בלבד.
טיפול נוסף לסוכרתיים הן תרופות ממשפחת מעכבי SGLT2, המסייעות גם בירידה במשקל, לחץ דם, שיפור בפרופיל השומנים וכן בעלות השפעה מגינה על הכליות והלב. תרופות אלו מורידות את הסף להפרשת הסוכר על ידי הכליות לשתן, לדוגמה: במקום שסוכר יופרש בשתן כשרמתו בדם היא 220 מ"ג/ד"ל הוא יופרש בשתן אף כשרמת הסוכר היא 100 מ"ג/ד"ל. יתרונן של תרופות אלו שהן פומיות (ניתנות בכדור ולא בהזרקה) אך הן פחות פוטנטיות בהורדת משקל והורדת רמות סוכר בהשוואה לאנלוגיים ל־GLP1. בטיפול בסוכרת ניתן גם לשלב אנלוגיים ל־GLP1 ומעכבי SGLT2. השילוב מקובל גם יחד עם תרופות אחרות, כגון מטפורמין (התרופה הוותיקה ביותר בטפול בסוכרת, המעכבת יצור סוכר על ידי הכבד) וכן ניתן לשלבן עם אינסולין.
הטיפול התרופתי שלבדו מספיק?
"הטיפול בתרופות לירידה במשקל מוכרח להיות מלווה בשינוי בהרגלי חיים: בהתאמת תזונה ובפעילות גופנית. הבעיה בדיאטות היא שברגע שמתחילים לרדת במשקל גם קצב חילוף החומרים מתחיל לרדת, כי זו בעצם הנקודה שבה הגוף נלחם בירידה במשקל. לתרופות כמו אנלוגים ל־GLP1 אין השפעה משמעותית על חילוף החומרים ועיקר השפעתן היא דרך דיכוי תחושת הרעב ועליה בתחושת השובע, לכן צריך להילחם בירידה בקצב חילוף החומרים. פעילות גופנית עדיפה היא פעילות 'תנגודת', 'כוח', כלומר פעילות אנאירובית כמו הרמת משקולות שגם מעלה את קצב חילוף החומרים וגם מונעת את אובדן מסת השריר שמתרחשת הרבה פעמים בעקבות ירידה במשקל. מי שנוטל את התרופות הללו אבל ממשיך לאכול תזונה עתירת קלוריות ולא עושה פעילות גופנית, כנראה שתהיה תגובה לתרופות, אך היא בהחלט תהיה פחותה ביחס למה שהיה יכול להגיע אליו עם שינוי באורח החיים. מומלץ לוודא שתחת הטיפול התרופתי התזונה מאוזנת, למשל מכילה מספיק חלבון, ולכן כדאי להיעזר בדיאטן.ית. חשוב להבין שבדומה לכל מחלה כרונית גם הטיפול התרופתי בהשמנה הוא כרוני, ולכן גם כשמגיעים ליעד המשקל הרצוי בעזרת התרופה ממשיכים את נטילתה, מכיוון שבהפסקת התרופה נקודת האיזון למשקל במוח חוזרת לקדמותה וצפויה עלייה הדרגתית במשקל".