בין המוטציה לסגר - ולפייזר: גם השבוע המצב הבריאותי בישראל נע בין שני קטבים - מבצע החיסונים בישראל לעומת העלייה החדה בתחלואה וההחלטה על סגר שלישי מלא, למשך שבועיים לפחות. הסגר ייכנס לתוקף ביום ראשון ב-17:00, בזמן שהציבור מנסה להבין אם אפשר להימנע מסגר שלישי ומתי החיסון יגאל אותנו מהריטואל של סגירה-פתיחה מצומצמת-סגירה. הפתרון האפשרי למצוקה טמון בנתונים, ובמה שאפשר להסיק מהם על אסטרטגיית היציאה האמיתית של ישראל.
לעדכונים נוספים ושליחת הסיפורים שלכם - היכנסו לעמוד הפייסבוק של החדשות
לפני שנדבר על החיסונים, חשוב קודם כל להבין את תמונת המצב של התחלואה. השבוע אף הגענו ליותר מ-3,500 מאומתים ביום אחד והממוצע השבועי עלה ונסק. מקדם ההדבקה הגבוה ביותר (מקדם R) נרשם במגזר החרדי, שבו קצב העלייה הגיע לשיא בהשוואה לגל השני. בשלושת השבועות האחרונים נרשמה עלייה של פי 9 בתחלואה בתוך המגזר, ומקדם ההדבקה הגיע ל-1.89. המשמעות: הכפלה בכל כ-4 ימים.
קצב העלייה במגזר החרדי הוא הרבה יותר גבוה ממה שראינו בגל השני. הנתון המדאיג נרשם למרות חסינות חלקית של כ-35% מהמגזר, על פי ההערכות, כתוצאה מהדבקות העבר. החסינות החלקית הזו אמורה להוריד את התחלואה ולכן על הרקע הזה קצב העלייה הוא חריג עוד יותר. מה גרם לזינוק החד? ייתכן שמדובר בשינוי בהתנהגות – שאננות בשל מחשבות על "חסינות עדר" – או אירועי חנוכה וההתקהלויות שלא הוגבלו.
בעקבות ההתפתחויות האחרונות, יש גם צורך לבדוק מבחינה גנטית אם ההדבקה ההמונית והמהירה נובעת למשל מהמוטציה הבריטית, למרות שעדיין אין לקבוע בוודאות מוחלטת שהיא אכן מדבקת יותר מהזן המוכר של הקורונה. אחד מבכירי משרד הבריאות, פרופ' איתמר גרוטו, אף העריך בישיבת הממשלה: "המוטציה הבריטית מזמן כבר כאן והיא הסיבה לעלייה בתחלואה במגזר החרדי". באותה ישיבה גם עודכנו השרים שלפחות ארבעה מקרים של המוטציה הבריטית התגלו אצל ישראלים ששהו שם וחזרו לארץ.
בין המודל למוטציה
כפי שציינו בעבר, הדרך להבין באמת את ה"דופק" של המחלה בחברה הוא הפער בין העלייה במאומתים לבין החולים במצב קשה (מצב התחלואה מאפשר החזרת מיליוני תלמידים לכיתות). צפי המודל שפיתחנו במכון ויצמן לאחוז החולים קשה מתוך המאומתים נמצא במגמת ירידה – וזו עדות לכך שהעלייה במאומתים נוטה יותר לצעירים. חלק מהשינוי בנתונים יכול לנבוע מיותר בדיקות שמאתרות יותר א-סימפטומטיים, כלומר צעירים, אבל לפחות חלק מהזינוק במאומתים מעיד על עלייה אמיתית שתתפשט בהמשך למבוגרים ותביא לעלייה בחולים קשה. תבנית דומה ראינו בספטמבר, ולפי ההערכה המצב צפוי להימשך כך מדי יום עד שיוטלו הגבלות משמעותיות ותורגש השפעתן - או עד להשפעת החיסון.
התחלואה עולה בכל הארץ והיא מאוד מפושטת, ובשל כך נזנח הרעיון ל"ריסון מהודק" למרות שהממשלה אישרה אותו בשבוע שעבר. נתניהו חידד את הדילמה והסביר לשרים: "השאלה היא - אם יש כל כך הרבה חיסונים, למה צריך לנקוט בצעדים מגבילים? התשובה היא כי המהירות פה היא קריטית, המחלה מכפילה את עצמה כל כמה ימים וקצב חיסונים, מהיר ככל שיהיה, לא מכפיל את עצמו. הוא לא יכול להדביק את הקצב המטורף של התפרצות המחלה".
כפי שבכירי מערכת הבריאות התריעו, עברנו את הנקודה שצריך לעשות צעדים ממוקדים. הדרך היחידה היא חיצונית – או סגר ארצי או חיסונים בהיקף גדול. מעבר לעלייה בנתונים, נושא המוטציה מעורר דאגה – וחשש שמאמצי הבלימה לא יצליחו. הבריטים אף הודיעו השבוע כי זיהו מוטציה נוספת, שמקורה בדרום אפריקה, וגם היא ככל הנראה מידבקת יותר מהזן הנפוץ של נגיף הקורונה.
כיצד בכלל התפתחה המוטציה הבריטית - ומה חריג בה?
מדובר בזן שהתגלה בלונדון וקנט ב-21 לספטמבר. הזן (וריאנט) מכיל 17 מוטציות, מהן 14 שמשנות חלבון – וזה בפני עצמו עדות לכך שהן מקנות יתרון כלשהו לנגיף. מספר המוטציות החריג מעלה השערה שהמקור הוא באדם עם מערכת חיסון מוחלשת שנדבק כרונית וקיבל טיפולים שהגבירו את המוטציות. כלומר ייתכן שאדם אחד (או יותר) שהיה חולה כרוני בקורונה פיתח בגופו מוטציות רבות, והדביק אחרים ומשם הזן התפשט במהירות.
מדובר במקרה מאוד חריג - לא ראינו עד כה אף זן שצבר כל כך הרבה מוטציות בזמן כה קצר, ובישראל החליטו על סגירת השמיים ועל שליחת כל הנוחתים למלוניות בניסיון להאט את התפשטות המוטציה. עם זאת, חשוב לציין שבינתיים לא ראינו עדות לכך שהמוטציה הבריטית היא זן יותר אלים שמפתחים ממנו תחלואה קשה, ועיקר הדאגה נובעת ממהירות ההדבקה וקצב ההכפלה.
בזן החדש התגלו כמה מוטציות שעשויות לשנות את פעילותו: מוטציה בשם N501Y מגדילה את הקישור לקולטן ACE2 בתאים האנושיים ועשויה להגביר הדבקה, ומוטציה P681H מגבירה כניסה לתאי מערכת הנשימה. שתי המוטציות הללו נמצאו כבר בעבר אבל לא ביחד באותו זן. בנוסף אליהן, הזן הבריטי כולל גם את מוטציה Q27stop שעשויה לאפשר הצטברות של מוטציות אחרות בזן.
הסכנה הנשקפת היא ברורה: שהזן יתגלה כמדבק יותר ויעבור במהירות מאדם לאדם. בתרחיש שכזה מקדם ההדבקה יהיה יותר גבוה וקצב העלייה בתחלואה יעלה בחדות. הנחת העבודה צריכה להיות שהזן הזה יגיע לארץ, ואכן כבר נמצאו ארבעה מאומתים שנדבקו בזו הזה. אין לנו עדויות מפורשות שהזן הזה נמצא במגזר החרדי, אבל על פי הערכה אחת לפחות שהושמעה בממשלה העלייה החדה במגזר החרדי נובעת מהמוטציה הזו. עם זאת, כדאי לחדד ולהרגיע: על פי כל מה שידוע, החיסון של פייזר שכבר מחולק בישראל ישרוד את הזן הבריטי ויעבוד נגדו.
ואכן, החיסון מהווה נקודת אור במצב הנוכחי. 140,000 כבר חוסנו, וישראל נמצאת כבר במקום הראשון בעולם במספר המתחסנים לנפש – לפני בריטניה שהובילה את הטבלה בקצב החיסונים וגם מעל ארצות הברית. נתון מעודד נוסף הוא תוספת הכוח למבצע החיסוני: משרד הבריאות הודיע כי גם בתי החולים יתחילו לחסן בשבוע הבא, כדי לסייע לקופות החולים לעמוד בעומס (החיובי). כמו כן הוקמו מרכזי חיסון מאוחדים בפריפריה שמשרתים לקוחות בכמה קופות חולים במקביל. עם זאת, הפרויקטור נחמן אש התריע בישיבת הממשלה: "יש קפיצה בתחלואה בימים האחרונים גם בחולים הקלים ופה העומס הוא על הקופות שצריכות לעסוק בהם ולצד זה הם צריכים לנהל את מבצע החיסונים - זה אותו כוח האדם. המספרים ילכו ויעלו בשבועיים הקרובים. הנטל על הקופות גדול מאוד ואני מקווה שזה לא יפגע במבצע החיסונים".
במסגרת סדר העדיפויות, הוחלט לחסן קודם כל את בני ה-60 ומעלה. בקבוצת סיכון זו יש כ-1.4 מיליון אנשים בישראל. ביום רביעי מערכת הבריאות כבר הגיעה לקצב של 65,000 חיסונים ליום ויותר מ-1.5% מהאוכלוסיה כבר חוסנה. בקצב שכזה אפשר לחסן את כל גילאי 60+ בכשלושה שבועות במנה הראשונה, שרמת האפקטיביות שלה גבוהה מאוד – ככל הידוע מעל בין 50% ל-90%.
קצב זה תלוי כמובן בהגעת החיסונים וביעילות השינוע שלהם: לפי ההערכות, כבר בתחילת ינואר צפויים להגיע מיליוני חיסונים - היקף שיאפשר את חיסון האוכלוסייה המבוגרת.
אם ישראל תצליח לחסן את כל בני ה-60 ומעלה עד לאמצע ינואר, ההשפעה צפויה להיות עצומה. קבוצת הסיכון הזו מהווה 92% מהתמותה ו-74% מהתחלואה הקשה, ולכן מתן החיסון יוריד את התמותה מקורונה פי 10 ואת התחלואה הקשה פי 4.
על פי הערכות מומחים ונתונים ראשוניים, ייתכן שכבר אחרי 14 יום מנה אחת של החיסון יעילה ב-90% במניעת תחלואה קשה. בגלל הרגולציה לא ישנו את הפרוטוקולים שכבר הוגדרו למתן החיסון – שתי מנות בהפרש של שלושה שבועות. אם הייתה מתקבלת החלטה להסתמך על כך ולהתחיל בחיסון של מנה אחת, היה אפשר לחסן פי 2 מהאוכלוסייה עם אותן מנות חיסון ולהשלים את המנה השנייה בהמשך. אם היו עושים ניסוי שבודק מה קורה אחרי מנה אחת כנראה שאפשר היה להגביר את הקצב, ומנה אחת הייתה מספיקה לאנשים רבים וזה היה יכול להציל חיים. ככל הנראה הניסויים הקליניים היו מאושרים גם עם מנה אחת, אבל חברות התרופות החליטו שלא לקחת סיכון.
לאן הולכים מכאן - ובאיזה קצב?
הזינוק בתחלואה יחד עם אי הוודאות מהמוטציה קירבה את ישראל לסגר שלישי במספר – עוד לפני שהושלמה היציאה מהסגר השני. לאור מבצע החיסונים המהיר והירידה הצפויה מכך בתחלואה הקשה ובתמותה, צפוי שזה יהיה הסגר האחרון.
גם אם הסגר יפחית תחלואה, ברור שהיציאה ממעגל ההגבלות וההקלות ("האקורדיון") טמונה בחיסונים. המבצע התחיל בקצב טוב ואם יימשך כך, יהיה אפשר לחסן בתוך כשלושה שבועות את האוכלוסייה הפגיעה ביותר לנגיף - 1.4 מיליון קשישים ואנשים המשתייכים לקבוצת הסיכון.
המנה הראשונה מאוד אפקטיבית ועל כן אנחנו צפויים לראות ירידה בתחלואה הקשה מאוד כבר באמצע חודש פברואר – עוד לפני שתושלם המנה השנייה של החיסון. המשמעות היא שעוד לפני שהמבוגרים יוכלו לקבל "דרכון ירוק" שמעיד על חיסונם בשתי מנות, הם כבר צפויים לחלות פחות. על כן, זו המשימה הלאומית: לחסן כמה שיותר וכמה שיותר מהר. גם אם הסגר יימשך שבועיים, בסוף מה שיוריד לטווח ארוך את המספרים הוא החיסון.