בריאות
רחם בגופה של אישה (אילוסטרציה: kateafter | Shutterstock.com )
אילוסטרציה: kateafter | Shutterstock.com

מהחלל – אל תוך הרחם

הרובוט דה וינצ'י התחיל את דרכו כטכנולוגיה לניתוח מרחוק של אסטרונאוטים – כעת הוא מעניק לגינקולוג יכולות כמעט על-אנושיות, ומאפשר לבצע כריתת רחם, הסרת שרירן ושיקום רצפת אגן ברמות דיוק ובטיחות גבוהות ביותר

ד"ר בני פיינר | | פורסם 10:43 07.07.19 

שנה גודל אות

לפני כ-40 שנה התחוללה בכירורגיה מהפכה, כאשר שיטת הניתוחים המסורתית בגישה פתוחה (למשל: חתך ארוך לרוחב הבטן) החלה לפנות את מקומה לגישה הלפרוסקופית (ביצוע של אותן פעולות דרך 3-4 נקבים זעירים, ותוך שימוש בכלים ארוכים ומצלמת וידאו).

יתרונות הגישה הזעירה בהשוואה לשיטה המסורתית היו רבים, וכללו, בין השאר: טראומה מופחתת למנותחים והקטנה של איבוד דם (כי חתכי הניתוח היו הרבה יותר קטנים); שיעור מופחת של זיהומים (כי פצע הניתוח קטן יותר, ויש פחות מה שיזדהם); תוצאות אסתטיות משופרות (נקבים קטנים שנרפאים במהרה  במקום צלקת ארוכה ומכוערת שתגליד במשך הזמן); וכן הפחתה בכאבים שלאחר הניתוח ותקופת החלמה קלה יותר.

אבל מבחינת המנתח עצמו זה היה שינוי גדול ולא בהכרח פשוט: במקום לראות את הרקמה בעיניו, הוא נאלץ לצפות בה על מסך וידאו דו-ממדי; במקום לגעת באופן פיזי באיברים המנותחים ולהרגיש אותם, הוא נאלץ להסתפק במגע מ"כלי שני" דרך מכשירי הלפרוסקופיה; ובמקום לעבור הכשרה רק על הטכניקה הניתוחית עצמה וחיתוך הרקמות בדייקנות, הוא נאלץ כעת לעבור הכשרה נוספת, לא מאוד קצרה, על ביצוע פעולות ניתוחיות לעיתים מורכבות באמצעות המכשירים הלפרוסקופיים, מטלה מאוד לא אינטואיטיבית.

>> כבר עשיתם לנו לייק בפייסבוק?

היתרונות הגדולים של הגישה הלפרוסקופית, בצירוף לקשיים שהיא מעוררת אצל המנתחים עצמם, לא היו בבחינת סוד, וחיכו בסבלנות למי שיצליח לפתור אותם. זאת הייתה חברת Intuitive Surgical מארה"ב, שלקחה רובוט של נאס"א שיועד במקור לניתוחים מרחוק של אסטרונאוטים (המנתח יושב למשל ביוסטון, טקסס – ומנתח את האסטרונאוט שנמצא על המאדים) – והפכה אותו לרובוט דה וינצ'י.

הדה וינצ'י הוא, למעשה, הדור הבא של הלפרוסקופיה – ניתוח באמצעות מספר נקבים זעירים, מצלמת וידאו תלת-ממדית איכותית ביותר, מקור אור וכלי ניתוח ארוכים – רק שכלי הניתוח מופעלים על ידי רובוט, בהנחיית המנתח.

באופן תיאורטי המנתח יכול להיות גם ביבשת אחרת: בפועל הוא נמצא בחדר הניתוחים, בסמוך למנותחת, יושב על קונסולה, צופה דרך משקפת לתוך מסך וידאו תלת ממדי, ושולט בכלי הניתוח באמצעות סטיקים (ידיות) בידיים ודוושות ברגליים. הרובוט לא רק פתר בהצלחה הרבה מהאתגרים שהיו למנתח בגישה הלפרוסקופית – אלא גם איפשר לו לקבל יכולות חדשות, כמעט על-אנושיות.

ניתוחים רובוטיים  (צילום: ד"ר בני פיינר)
ניתוחים רובוטיים
|
צילום: ד"ר בני פיינר

במה מדובר? למשל, באמצעות הרובוט ניתן לצפות ברקמות בהגדלה עצומה, הרבה מעבר למה שיכול לראות אפילו מי שיש לו ראייה חדה מאוד, ומאפשרת למנתח להבחין בכלי דם קטנים, עצבים ורקמות זעירות שעד היום הוא פשוט לא היה יכול לראות.

לדוגמה, באמצעות הרובוט ניתן להזיז את המכשיר שבקצה הזרוע הניתוחית בזווית של 360 מעלות (נסו להזיז את כף היד שלכם ימינה או שמאלה – תוכלו לראות את מגבלת הזווית הפיזיולוגית שיש לנו, ולרובוט פשוט אין) ולקבל "תנועות ניתוח" חדשות לגמרי, מדויקות הרבה יותר.

יתרה מכך, המערכת הרובוטית מנטרלת את הרעד הקל שיש באופן טבעי ליד שאוחזת במכשירים בתנוחה לא נוחה לאורך זמן, ובכך הופכת את הניתוח באמצעות הרובוט למדוייק אף יותר.

עקומת הלמידה של כירורגיה לפרוסקופית מתקדמת נחשבת לארוכה וממושכת, ומקובלת תקופה של שנתיים עד שלוש, הנדרשת להכשיר גינקולוג שיודע לנתח בשיטה הפתוחה – לגינקולוג שיכול לבצע ניתוחים מורכבים  באופן לפרוסקופי. תקופת ההכשרה בגינקולוגיה רובוטית, לעומת זאת, היא קצרה בהרבה, זאת משום שהפעלת הרובוט אינטואיטיבית וקלה יותר  ליישום  עבור מי שמיומן בניתוחים בגישה פתוחה. מובן שעבור מנתח מיומן בלפרוסקופיה מתקדמת, המעבר לרובוט פשוט יחסית ומאפשר ליהנות מהיתרונות הרבים הגלומים במערכת הרובוטית.

עוד ב-mako בריאות:

>> "אם אתם רואים את הסימן הזה, תיבדקו במהירות"
>> רוב הנשים לא יודעות שהדבר הזה גורם לסרטן שדEdit itemEdit item

במקצוע הגינקולוגיה נכנס הרובוט לשימוש נפוץ במכמה תחומים שבהם קיים יתרון לשימוש בשיטת ניתוח מתוחכמת זו על פני השיטות הקונבנציונליות. תחומים אלו כוללים:

  • כריתת רחם מסיבות שפירות – שרירנים (מיומות) המגדילים את הרחם וגורמים תחושת מלאות / כאב בבטן ובאגן, דימום רב בזמן הווסת כאשר נסיונות טיפול אחרים כשלו, צניחת רחם בדרגה מתקדמת, אנדומטריוזיס (מחלה המתבטאת בכאב ניכר בזמן הווסת עקב נוכחות 'איים' של רקמה זהה לרירית הרחם בתוך דופן הרחם) וכן מצבים טרום ממאירים ברירית הרחם (היפרפלזיה) או בצוואר הרחם (CIN).
  • שיקום רצפת האגן – בנשים הסובלות מצניחת אברי האגן (צניחת הרחם, הנרתיק, שלפוחית השתן וכו') בדרגה מתקדמת ניתן לבצע באמצעות הרובוט ניתוחים מורכבים לתיקון הצניחה. לעיתים כולל הניתוח גם כריתה של הרחם ובמקרים אחרים ניתן לשמר את הרחם ולתמוך אותו בחזרה לעמדתו האנטומית התקינה. בניתוח המכונה סקרו-קולפו-פקסיה מבוצעת תמיכה של הרחם או של כיפת הנרתיק (בנשים אשר עברו כריתת רחם) לרצועה שמעל 'עצם הזנב'. מורכבותם של הניתוחים הללו נובעת מהצורך להפריד רקמות בעומק האגן בקרבה גדולה לשופכנים (צינוריות השתן) ולכלי דם ראשיים באגן וכן נחוצה תפירה מרובה המהווה שלב מאתגר כשמבוצעת בלפרוסקופיה רגילה (שלא באמצעות הרובוט). ניתוחים אלה מבוצעים לרוב ע"י מנתחים גינקולוגים בעלי מומחיות ספציפית באורוגינקולוגיה וכירורגיה משקמת לרצפת האגן.
  • גינקולוגיה אונקולוגית – כיום מרבית הניתוחים שסיבתם סרטן רירית הרחם מבוצעים בלפרוסקופיה או ברובוט. בניתוחים אלה מוזרק חומר פלואורסנטי דרך צוואר הרחם ובדרך זו ניתן לזהות במהלך הניתוח את בלוטת הלימפה הראשונה אשר מנקזת את אזור הגידול (מכונה "בלוטת הזקיף") ובצורה נקודתית להרחיקה ולבדוק במעבדה האם היא נגועה בגידול סרטני. במידה שלא, אין צורך לכרות בלוטות לימפה נוספות. זאת בניגוד לכריתה של מרבית בלוטות הלימפה באגן אשר הייתה מבוצעת בעבר ומטבע הדברים הייתה כרוכה בפוטנציאל לסיבוכים משמעותיים יותר. במקרים של סרטן צוואר הרחם בדרגה המאפשרת טיפל ניתוחי מבוצעים כיום חלק מהניתוחים (כריתת רחם 'רדיקלית' – נרחבת) באמצעות הרובוט. בנושא ספציפי זה, הדעות כיום חלוקות בנוגע ליתרון הניתוח הרובוטי לאור ממצאים מעבודת מחקר בין-לאומית שפורסמה בשנה האחרונה. הניתוחים שסיבתם מחלת סרטן באברי מערכת הרבייה מבוצעים לרוב ע"י מנתחים גינקולוגים בעלי מומחיות ספציפית בתחום הגינקולוגיה האונקולוגית.
  • כריתת שרירן (מיומה) תוך שימור הרחם – מבוצעת במקרים בהם נוכחות השרירן פוגעת ביכולת להרות או לשמר הריון, וכן בנשים עם רחם שרירני לאחר תום תכנית הילודה אשר מעדיפות לשמר את הרחם.
  • תיקון 'נישה' (פגם בדופן הרחם כתוצאה מניתוח קיסרי בעבר) – מצב זה מוביל לעיתים קרובות לדימום נרתיקי ממושך גם מעבר לימי הווסת ולעיתים להפרעה בהשרשה של הריון צעיר וניתן לזהותו באמצעות בדיקת אולטרהסאונד גינקולוגי. התיקון הכירורגי דרך הבטן כולל הפרדה של שלפוחית השתן מדופן הרחם, כריתת אזור הנישה וחיבור מחדש של שולי דופן הרחם ע"י תפירה.

הרובוט דה וינצ'י הוא פלטפורמה כירורגית כבירה, שבאמצעותה ניתן לבצע ניתוחים מורכבים באופן מדוייק ויעיל – וכל זאת דרך פתחים זעירים בדופן הבטן ועם תוצאה אסתטית משופרת. ניתוח לפרוסקופי רובוטי מציע יתרונות רבים בהשוואה לשיטות הניתוחיות שהיו נהוגות בעבר, והולך ותופס לו מקום של כבוד בכירורגיה הגינקולוגית.

* ד"ר בני פיינר, מנתח ברובוט ובלפרוסקופיה בביה"ח הרצליה מדיקל סנטר, הוא מנהל היחידה לאורוגינקולוגיה וכירורגיה משקמת לרצפת האגן בביה"ח הלל יפה ובקבוצת נגה מדיקל