ב-1976, יום הולדתה המאתיים של ארצות הברית, מצאה את עצמה מערכת הבריאות האמריקאית מתמודדת עם תעלומה מפחידה: מרחבי המדינה גיעו דיווחים על 29 אנשים שנפטרו ממה שנראה כמו דלקת ריאות מסתורית. בחקירה נמצא מכנה משותף בין כל הנפטרים: ימים ספורים לפני כן הם השתתפו בכנס חגיגי של הלגיון האמריקאי שנערך במלון בפילדלפיה.
הימים ימי המלחמה הקרה, וההשערות הראשונות כללו פעולת הרעלה המונית של הביון הסובייטי בבית המלון; אלא שאחרי סדרה של בדיקות מעבדה, הרופאים הגיעו למסקנה שהפעם יש להם עם עסק עם אויב מסוכן וחמקמק אפילו יותר מהסוכנים של ברז'נייב: חיידק שעד אז המדע כמעט לא הכיר.
החיידק התגלה בדגימות שנלקחו ממכלי מים שניצבו על גג המלון. הייתה לו צורה של מתג. בתחקיר התברר שכתוצאה מרוחות שנשבו באזור נוצר מהמים שבמכלים רסס שהגיע אל הלובי של המלון. רבים מהאורחים שאפו את הרסס הזה. 29 מהם, כאמור, מתו, 182 נוספים חלו אבל התאוששו. החיידק החדש, כיאה למי שפגע בקבוצה גדולה של לגיונרים, קיבל אחר כבוד את השם "לגיונלה", והמחלה הנושאת את שמו היא מחלת הלגיונרים (או בשמה הלטיני שובר השיניים – Legionellosis).
כמעט ארבעה עשורים אחרי, מתברר שחיידק הלגיונלה הוא עדיין עושה צרות מקצועי שגורם לא מעט כאבי ראש לא רק לחולים – אלא גם למערכות הבריאות בעולם ובארץ. על פי ההערכות, מדי שנה נדבקים בארצות הברית לבדה בין 8,000 ל-18 אלף בני אדם במחלת הלגיונרים, וסיכויי התמותה הם בין חמישה ל-30 אחוז.
"החיידק הזה הוא ממזר גדול, הוא פשוט מקרקס אותנו", אומר גורם בכיר במערכת הבריאות. הדברים הללו נאמרים על רקע תוצאות שהתקבלו בבדיקות שנערכו במערכות המים של כמה מבתי החולים הגדולים בארץ, שבהן התגלו ריכוזים גבוהים מאוד של חיידקי לגיונלה, עד כדי חריגות של אלפי אחוזים מהתקן. תוצאות הבדיקות הללו הגיעו בלעדית לידי mako ומתפרסמות כאן לראשונה.
התוצאות הללו עומדות עתה במרכז מחלוקת חריפה בתוך מערכת הבריאות. על העובדות, חשוב לציין, אין ויכוח: בצנרת המים של בתי חולים מרכזיים, בראשם איכילוב ושיבא, התגלו ריכוזים חריגים ביותר של חיידקי לגיונלה, כולל בחדרים רגישים במיוחד – טיפול נמרץ נשימתי, טיפול נמרץ לילדים, חדרי ניתוח וחדרי השתלת מח עצם. על המשמעות של הנתונים הללו, לעומת זאת, אין הסכמה: יש גורמים במערכת שרואים במצב הזה הפקרות והזנחה מסוכנת; אחרים, ובתוכם רוב הרופאים שאיתם שוחחתי, סבורים שהמצב אולי טעון שיפור – אבל שהוא רחוק מלסכן את בריאות המאושפזים. לדבריהם, אין ראיה לכך שהנוכחות הצפופה של חיידקי הלגיונלה בצנרת גרמה עד כה להדבקה של חולים. אם בכל זאת נצמדים לעובדות – אזי על רקע הרף שקבע משרד הבריאות, תוצאות הבדיקות שנערכו בבתי החולים מטרידות מאוד.
בתי המלון נסגרו
על פי הגדרות משרד הבריאות, הנוכחות הרצויה של חיידקי לגיונלה במים היא עד 250 חיידקים לליטר. ריכוז כזה מוגדר על ידי המשרד כ"נורמלי". ריכוז שנע בין 250- ל-1000 חיידקים לליטר מחייב דיווח וטיפול רק כאשר מדובר במחלקות רגישות; 1000 עד 10,000 – המוסד מחוייב בנקיטת פעולות בדיקה ותיקון; ריכוז של מעל 10,000 חיידקים בליטר נחשב לחריג מאוד, ו"מחייב התייחסות מיוחדת והפסקת פעולות בסיכון עד לתיקון הליקוי".
ב-29 בפברואר 2012, נמדדו בחדר טיפול נמרץ לב ילדים ב"שיבא" לא פחות מ-200,000 (!) חיידקי לגיונלה בליטר של מים חמים – פי 20 ממה שמשרד הבריאות מגדיר כריכוז חריג, ופי 800 מ"ריכוז נורמלי"; בחדר השתלת מח עצם מבוגרים – 20,000; באותו חודש נמדדו בטיפול נמרץ ילדים באיכילוב 27,000 חיידקי לגיונלה לליטר, ובטיפול נמרץ ילדים ב"דנה" הסמוך 21,900. חדר 2 במחלקה פנימית ב' באיכילוב– 53,000, וזה רק מקבץ חלקי מהתוצאות החריגות.
כמעט שנה מאוחר יותר, בבדיקות שנערכו בחורף הנוכחי, התברר שלא מדובר בתופעה חד פעמית: ב-9 בינואר השנה נמצא בשיקום מונשמים בשיבא ריכוז של 25,000 חיידקי לגיונלה לליטר; טיפול נמרץ ילדים בדנה – 138,000 (!); השתלת מח עצם באיכילוב – 13,025; טיפול נמרץ כירורגיה באיכילוב – 38,000; וכן הלאה, מלוא החופן לגיונלה בכיורים ובברזים של בתי החולים.
ממשרד הבריאות נמסר שמתוך 112 בדיקות שנערכו בשנתיים האחרונות באיכילוב, ב-16 מהן ((כ-14 אחוז) נמצאו ריכוזים של מעל 10,000 חיידקי לגיונלה וב-17 בדיקות בין 1,000 ל-10,000. לסיכום – בכמעט שליש מהבדיקות שנערכו במרכז הרפואי של תל אביב התקן נותר הרחק מאחור.
חשוב לציין שאי אפשר להידבק במחלת הלגיונרים – שהתסמינים שלה מזכירים דלקת ריאות קשה (חום גבוה, שיעול, ליחה וכאבים חזקים בכל הגוף) – משתיית מים רוויים בחיידקי לגיונלה. החיידק גם אינו עובר מאדם לאדם. אמצעי ההדבקה העיקרי הוא שאיפת רסס של המים הנגועים, כפי שקרה לוותיקי הלגיון במלון בפילדלפיה.
במסגרת המרדף אחרי החיידק המתעתע, פרסם משרד הבריאות לפני מספר חודשים המלצות לטיפול במכשירי אדים קרים, שמשמשים להקלה על חולים בדרכי הנשימה. ההמלצה פורסמה לאחר שמספר ילדים בארץ ובעולם נדבקו בחיידק הלגיונלה בגלל שאיפת אדים ממכשירים שלא תוחזקו וחוטאו כראוי. "הלגיונלה הוא קליינט קשה מפני שהוא מאוד אוהב מים, והוא מתרבה במהירות בכל מקום שבו יש מערכות עם מים עומדים וטמפרטורה חמימה", אומר פרופ' איתמר גרוטו, ראש שירותי בריאות הציבור במשרד הבריאות. "כדי לשמור אותו בריכוז נמוך צריך להתעסק בתחזוקה מתמדת. אנחנו כמשרד מנחים את בתי החולים איך לטפל במערכות המים כדי למנוע ממנו להתרבות, והם אחראים לבצע".
ואתה מרוצה מהביצוע?
"אני לא יכול להגיד לך שבמאה אחוז מהמקרים זה מטופל כמו שצריך. יחד עם זה, צריך להבין שזו בעיה כלל עולמית. זה לא שאצלנו המצב גרוע יותר מאשר במקומות אחרים. הרי יש מערכות מים גם בבתי ספר ובבתים פרטיים, ואם נרצה לבדוק בכל מקום נצטרך לעזוב את כל הנושאים האחרים ולהקדיש לזה את כל כוח האדם שלנו. בענף התיירות, באכסניות ומלונות, זו בעיה מוכרת. רק לפני כמה ימים נדבק בלגיונלה תייר צרפתי שמבקר בארץ. שלחנו את האנשים שלנו למלון שבו הוא שהה כדי לברר אם שם נמצא המקור".
ואכן, סקירה של התפרצויות הלגיונלה בשנים האחרונות מגלה שענף המלונאות מככב בהן. דוגמאות בולטות: ב-2005 הורה משרד הבריאות לסגור זמנית את מלון עין בוקק שלחוף ים המלח מחשש להתפרצות מחלת הלגיונרים; ב-2003 נדבקו מספר אורחים במלון הרודס באילת בחיידק הלגיונלה; אחת מאורחות המלון נפטרה מהמחלה. המלון שב ונפתח רק לאחר שצוותים של משרד הבריאות חיטאו את כל מערכות המים והצנרת בחדרים. בקיץ האחרון מתו שלושה מאורחיו של מלון מריוט בשיקגו, לאחר שהמזרקה הדקורטיבית שניצבה בלובי פיזרה באוויר רסס של מים נגועים בלגיונלה. המזרקה לא עומדת שם יותר.
גם לבתי החולים יש היסטוריה כואבת עם החיידק: לפני כתשע שנים מת גבר כבן 60 לאחר שנדבק בלגיונלה בהדסה עין כרם. באותה שנה לקו שני מאושפזים נוספים בבית החולים במחלת הלגיונרים. הסיכוי להידבקות ולתמותה גבוה במיוחד בקרב אוכלוסיות רגישות, בראשם קשישים, אנשים הלוקים במחלות ריאה כרוניות ובעליה של מערכת חיסונית חלשה. האבחון של המחלה לא פשוט, מפני שנוכחותו של החיידק לא מתגלה בבדיקות דם רגילות. הוא מתגלה רק כשרופא חושד שהחיידק נמצא בסביבה ושולח את הפציינט לבדיקה מיוחדת. כשהרופא לא ערני מספיק, כולם תועים בערפל, תעייה שבחלק מהמקרים, כאמור, מסתיימת במוות.
גורם בכיר באחד מבתי החולים סבור שבחסות הערפל הזה, המערכת מתרשלת ומפקירה את החולים: "לא ייתכן שחולים במצבים הרגישים ביותר, עם המערכות החיסוניות הכי חשופות, נמצאים בחדר שהמים בכיור שלו מפוצצים בלגיונלה, וכולם עוברים על זה לסדר היום. הבעיה היא שאין למערכת שום לחץ להשתפר, בגלל שאי אפשר לזהות את הלגיונלה בבדיקות דם רגילות. אנשים נדבקים בזיהומים בבתי חולים על ימין ועל שמאל, חלקם נפטרים, אבל איש לא טורח לבדוק אם יש להם לגיונלה וזה נרשם כאילו יש להם דלקת ריאות. איך אנחנו יודעים שהם לא חטפו לגיונלה? אנחנו לא יודעים, אבל ברגע שכמעט אין תיעוד ללגיונלה אז לכאורה הכל בסדר, ולבית החולים אין תמריץ לטפל במערכות המים. כשלא בודקים – אפשר לומר שהבעיה לא קיימת".
רב הנסתר על הגלוי
ד"ר קובי מורן-גלעד, שמוביל את התוכנית למניעת תחלואה בלגיונלה במשרד הבריאות שהושקה לאחרונה, מסכים שהמצב טעון שיפור – אבל דוחה את הטענה כאילו מדובר בסכנה גורפת למאושפזים: "אני לא מאושר כשבתי חולים לא מצליחים לעמוד בתקן, אבל אני יודע שהם מטפלים בזה ובעיקר חשוב להבין שזה מקרה שבו יש פער בין התפיסה של הצורך ברגולציה ובתקנים לבין ההשפעה הממשית על בריאות הציבור. הנושא הזה מטופל במערכות הבריאות בעולם ובישראל באופן מחמיר שמייצר תעשייה שלמה של בדיקות ופעולות מתקנות, למרות שבפועל תוחלת הנזק לבריאות הציבור אינה בהכרח גבוהה מאחר והסיכון מושפע ממשתנים רבים".
"משרד הבריאות מיישר קו עם המערב, ולפעמים יש במערכות האלה אובר-דואינג. ישנם אנשי מקצוע שכשהם מדברים על הנושא הזה, זה נשמע כאילו הפצצה של אחמדיניג'אד היא עניין זניח לעומת הלגיונלה. לגיונלה זה שם כללי למשפחה של חיידקים שיש בה עשרות מינים ומעל אלף תת זנים. כשאנחנו עושים ספירה כללית של חיידקי לגיונלה במים, רק למיעוט מבין חיידקי הלגיונלה שנמצאו יש פוטנציאל לגרום למחלה. אם גילינו בצנרת ריכוז של 20 אלף חיידקי לגיונלה, אנחנו לא יודעים כמה מביניהם מהווים סכנה ברורה ומיידית. זו מגבלה אוניברסלית של שיטות המעבדה הקיימות. יכול להיות מצב שבו ריכוז החיידקים גבוה, אבל פוטנציאל הנזק הבריאותי נמוך. מה שברור הוא שריכוז גבוה של חיידקי לגיונלה במים הוא סימן לחולי של הצנרת שדורש בדיקה ופעולות מתקנות. למעשה, בספרות הרפואית אין ראיה לקשר חד משמעי בין כמות חיידקי הלגיונלה במים לסיכויי ההידבקות במחלה, אך בוודאי שבאירועי תחלואה ניתן למצוא ריכוזים חריגים במים".
גם כשמשרד הבריאות דוגם את המים בחופי הים, הוא בודק נוכחות של קוליפורמים – חיידק שאינו מזיק בעצמו אלא מהווה אינדיקטור לרמה התברואתית. ובכל זאת, כשיש חריגה מהתקן סוגרים את החוף ומודיעים לציבור שהמים מזוהמים. חוף ממהרים לסגור וחדר ניתוח לא?
"ההשוואה טובה, אבל יש הבדל. אם תיכנס למים שיש בהם ריכוז גבוה של פתוגנים צואתיים, יש סיכוי לא מבוטל שתחלה. כדי להידבק מלגיונלה דרוש שילוב של קיום חיידקים אלימים במים, שאיפה של תרסיס מדביק ואדם בעל גורמי סיכון לרכישת המחלה, ולכן הסיכוי להידבקות קטן יותר. חוץ מזה, אם סוגרים חוף ים ליום או יומיים מתוך זהירות מונעת לא קרה אסון, הציבור יכול ללכת לחופים אחרים. לסגור חלק מבית חולים זה הרבה יותר מסובך, בייחוד כשרמת הסיכון אינה ברורה, ויש לכך השפעות אחרות על בריאות הציבור".
לדבריך אי אפשר לדעת שחיידקי הלגיונלה שנמצאו בבדיקות מסוכנים, אבל גם אי אפשר לדעת שלא. זה הימור. ייתכן שחולים מתו מלגיונלה ולעולם לא נדע, משום שהיא לא מאותרת בבדיקות הדם הרגילות ולבתי החולים אין עניין מיוחד לבדוק את זה.
"אם מישהו טוען שיש המוני מתים מלגיונלה שעוברים מתחת לרדאר של המערכת, הוא לא מבין על מה הוא מדבר. הרופאים שעוסקים במחלות זיהומיות מודעים לעניין הלגיונלה, ואם עולה חשש להידבקות בגלל הסימפטומים או הנסיבות, מבצעים את הבדיקות הנחוצות. יתרה מכך, הטיפול בדלקת ריאות פעמים רבות מכסה את האפשרות הזו גם אם המחלה לא אובחנה. בישראל מדווחים מדי שנה כ-50 מקרים של תחלואה במחלת הליגיונרים, מתוכם כרבע נרכשים בבתי חולים. מרבית המקרים נרכשים דווקא בקהילה. מבין החולים מתים כ-5 בכל שנה. אנחנו מודעים לעובדה שהמחלה הזו נמצאת בתת אבחון מסוים, אבל אני לא חושב שמה שאנחנו רואים זה קצה קצהו של קרחון, ושבפועל יש עוד הרבה חולים ונפטרים שאנחנו לא יודעים עליהם".
זה נשמע כאילו אתה מקבל בשלווה את העובדה ששנה אחרי שנה מתגלות חריגות במימדים כאלה בבתי החולים.
"בפירוש לא. יש הרבה מקום לשיפור, אני חושב שבתי החולים עושים מאמץ ומשקיעים בכיוון הזה, אבל התהליך מתסכל ואורך זמן. חשוב להבין שכדי לסלק את הלגיונלה מהמים צריך לחמם אותם ליותר מ-60 מעלות והדבר כרוך בסכנה לתאונות וכוויות כתוצאה משימוש במים חמים מדי, כך שיש פה עניין של ניהול סיכונים. כמו כן חימום המים עולה הרבה מאוד כסף כי החשמל יקר. בסופו של דבר, הפתרון יגיע כשבבדיקות של המים אפשר יהיה להבחין ולכמת בין חיידקי הלגיונלה המסוכנים לאלה שלא, ואז נדע להעריך בצורה מדויקת יותר את הסיכון וכיצד יש לנהל אותו. לצורך העניין משרד הבריאות הקים לא מזמן מעבדה שמבצעת בדיקות בטכנולוגיות חדישות, אבל העסק לא פשוט ודורש תיקוף. קבוצות מחקר בעולם עוסקות בפיתוח שיטות חדשות ואנחנו שותפים במיזמים כאלה, כך שיש אור בקצה המנהרה – אבל בינתיים רב הנסתר על הגלוי".
התשובות הללו לא מספקות את הגורם המודאג במערכת הבריאות: "יש מדינות, כמו צרפת, שבהן הדרישות מחמירות בהרבה – עד 50 חיידקי לגיונלה במחלקות רגישות. כשמגלים ריכוז גבוה יותר המים נפסלים לשימוש, ולא משנה לאיזה זן החיידקים משתייכים. אצלנו מתירים 250, וכשמגלים בבדיקות 20 אלף אומרים שהתקן זה סתם ובעצם הכל בסדר. ברור לחלוטין שבכל המקרים שנמצאו תוצאות גרועות, היו חייבים לפסול את המים לשימוש עד שיתבצע טיהור, וזה לא נעשה. משרד ממשלתי לא יכול לקבוע תקן, לא לעמוד בו, ובנוסף לנהוג בחוסר שקיפות ולא להזהיר את הציבור כשמתקבלות תוצאות חמורות כל כך".
פרופסור נדב דוידוביץ', מהמחלקה לניהול מערכות בריאות באוניברסיטת בן גוריון, סבור שאין צורך להיכנס לפאניקה, אבל חושב שהתוצאות החריגות מהוות אינדיקציה מדאיגה לרמת התחזוקה בבתי החולים: "כל הנושא של בריאות הסביבה בבתי החולים מאוד מוזנח. הרבה פעמים זה מופקד בידי אנשי מנהלה שהחיבור שלהם לבריאות לא מספק, וזה לא מקבל את תשומת הלב הראויה. בעיה נוספת היא שיש קצר בתקשורת בין מהנדסי הסביבה והמים לבין הרופאים. מי שמתעסק בטיהור המים לא בהכרח מבין בבריאות ולהיפך. בכל העולם ההמלצה היא לחזק את הקשר בין המהנדסים לבין הרופאים שעוסקים במניעת זיהומים, ורצוי מאוד שזה יקרה גם אצלנו".
ד"ר חגי לוין, מבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטה העברית, שימש בעת שירותו הצבאי כאחראי על מניעת המחלות המדבקות בצה"ל, ובתוקף תפקידו צבר הרבה שעות לגיונלה. "זה מקרה שבו הטכנולוגיה מקדימה את הידע המדעי", הוא אומר, "יש אפשרות לבדוק אם החיידק נמצא, אבל לא בהכרח יודעים מה המשמעות של התוצאות".
אם הילד שלך היה חלילה מאושפז בחדר טיפול נמרץ שבברז שלו יש ריכוזים גבוהים של לגיונלה – היית שקט?
"אני יודע שזה נשמע מוזר, אבל אני חושב שהתשובה היא כן. אבל אם היית אומר לי שיש אפילו ילד אחד בבית החולים שנדבק, זה כבר משנה לגמרי את התמונה".
תגובות בתי החולים
מבית החולים איכילוב נמסר: "במרכז הרפואי תל-אביב מתבצע, לפי הנחיות משרד הבריאות, מעקב שוטף ומסודר לאיתור וטיפול בריכוזי ליגיונלה במערכת המים, כשבמסגרתו מתקבלות מדי פעם תשובות מעבדה חריגות בנקודות דיגום מסוימות. בנקודות הללו מתבצע באופן מיידי טיפול יסודי במערכת המים החמים.
אכן התקבלו בתאריך השאילתא תשובות מעבדה חריגות בכמה נקודות דיגום בודדות. בנקודות אלו בוצע טיפול יסודי במערכת המים החמים, ובבדיקות שבוצעו לאחר מכן התוצאות נמצאו תקינות. יודגש כי החריגות התגלו במסגרת בדיקות שגרתיות המתבצעות בתדירות גבוהה, על מנת שנוכל לעלות על הבעיה כבר בשלבים ראשוניים. חריגות אלו עלולות לחזור על עצמן מכיוון שמערכות האינסטלציה, אצלנו ובמרבית בתי החולים, מתבססות על תקנים ישנים מול דרישת טמפרטורה גבוהה.
עם זאת, בשום שלב, החריגות לא גרמו לתחלואה בקרב המאושפזים.
בימים אלה מבצע בית החולים תהליך תשתיתי יסודי לטיפול במערכות המים, על מנת למזער עוד יותר את החשיפה ללגיונלה. מדובר בפרויקט בשיתוף עם משרד הבריאות, במסגרתו הוכנסו מערכות ייחודיות של החברות: CQM ו-TRETL שמשפרות באופן ניכר את איכות המים ומונעות הישנות של ליגיונלה.
בבדיקות שנעשו עד כה לאחר הפעלת המערכות החדשניות הללו נרשמו תוצאות טובות מאוד לשביעות רצון כל הגורמים, ולהבנתנו יביאו להרחבת אימוץ הפתרון הזה גם בבתי חולים נוספים".
מבית החולים שיבא נמסר: "המלחמה בלגיונלה בצנרות מים ישנות היא מתמדת ומבוססת על סיקור וטיפול רצוף. בית החולים מבצע על פי הנחיית משרד הבריאות דיגום מים תקופתי ללגיונלה. באופן מפורט נדגמות כל רבעון 8 מחלקות בבית החולים. התוצאות שהצגתם הם 5 דגימות מ-5 רבעונים כאשר בכל רבעון נלקחות כאמור 31 דגימות!
הדגימות החיוביות בהן מתגלים ערכים גבוהים של לגיונלה, מביאות לשטיפת הצנרות וביצוע כלוריזציה וטיפול עד העלמת הקריאה החריגה. בשיבא קיימות תשתיות ישנות מאוד של מים חמים הזקוקות להחלפה. משרד הבריאות מודע לצרכים האלה ואף תיקצב את הנושא בשנה האחרונה ומספר תשתיות שופרו.
אנו מקווים שנתוקצב גם השנה ונוכל לשדרג תשתיות ישנות לרבות תשתית צנרת המים החמים. בינתיים, התקין בית החולים ביוזמתו מתקני חיטוי במערכת המים החמים במקומות הרגישים ותוצאות הסיקורים טובות.
הפתרון לבעיית הלגיונלה המטרידה את הנהלת בית החולים הוא תקצוב נכון שיאפשר את שדרוגה של מערכת המים החמים בבית החולים. פתרון מקיף שכזה אינו נראה באופק ובית החולים ימשיך כנראה במלחמתו הסיזיפית בצנרת המים הישנה שלו".