הכליות אחראיות על כמה פונקציות חשובות בגוף וממלאות תפקיד חשוב בסינון רעלים, בוויסות ריכוזים של חומרים כמו חומצה ובסיס ובהפרשת הורמונים חשובים, שחשובים לתפקודים שונים בגוף כמו בריאות העצם ושמירה על רמת המוגלובין תקינה. אצל חולי CKD חלה ירידה בתפקוד הכליות, כלומר היכולת שלהן לבצע את כל הפונקציות הללו, הולכת ופוחתת. ככל שהמחלה מחמירה כך תפקוד הכליות הולך ומתדרדר. הגורמים העיקריים בעולם המערבי ל-CKD הינם סוכרת ויתר לחץ דם וכן מחלות אחרות הקשורות לכליות בלבד כגון מחלות כליה על רקע גנטי והפרעות שונות במערכת החיסון. CKD קשה שבו הכליות אינן מתפקדות מספיק (מצב שמחייב השתלת כליה או טיפולי דיאליזה) יכול להופיע בכל גיל, אך הגיל הממוצע של החולים שמתחילים דיאליזה בישראל הוא מעל 65.
בדרך כלל, משתמשים בבדיקת דם שגרתית לצורך הערכת יכולת הסינון של הכליות, כאשר בבדיקה מודדים את ריכוז תוצר הפרוק קריאטינין בדם. את תוצאות הבדיקה מכניסים למשוואה שבסופה ניתנת הערכה לתפקוד הכלייתי. יכולת סינון כליות גבוהה מוגדרת כ-90 מיליליטר לדקה של פינוי כלייתי. פחות מ-60 מיליליטר לדקה הוא סימן ל-CKD משמעותי. הסיבוכים הנלווים ל-CKD מתחילים לרוב כאשר הפינוי הכלייתי כבר יורד מתחת ל-30 מיליליטר לדקה ובעיקר מתחת ל-15 מיליליטר לדקה. החולה עשוי להתלונן על חולשה, בחילות, הקאות, ירידה בתיאבון ובמשקל וגרד קשה. חשוב לזכור אבל שאין חוקיות מבחינת הופעת התסמינים. יכול להיות חולה עם פינוי כלייתי נמוך של 10 מ"ל לדקה שיחוש מאד ברע ומנגד אחר עם אותו פינוי כלייתי וללא שום תלונה.
>> כבר עשיתם לנו לייק בפייסבוק?
תפקוד כליות נמוך מאוד יכול להוביל לסיכונים משמעותיים למטופל כגון מחלות דם וכלי לב, אנמיה, החלשות העצמות ונטייה לזיהומים. כאשר הנזק משמעותי והכליות אינן מתפקדות, יש צורך בטיפול שיחליף את אותן כליות. הדרך הטובה ביותר להחליף את פעילות הכליות כשכשלו ולצמצם את הנזקים השונים הינה בהשתלת כליה מתורם חי. אך השתלה מתורם חי לא בהכרח זמינה לחולה והתור בישראל להשתלת כליה מהמת הינו ארוך (בממוצע מעל 5 שנים). לכן דרך הטיפול ברוב המקרים תהיה על ידי דיאליזה. אם בדיאליזה בבית החולים או מכון דיאליזה מיוחד בהם החולה מתחבר למכונה שמוציאה את דמו ומנקה אותו (טיפול הקרוי המודיאליזה), או בדיאליזה ביתית 'צפקית', בה נוזל שנכנס דרך צינור לבטן יונק את החומרים הרעילים מהדם. בנוסף לדיאליזה וכדי להפחית את הסיכון למחלות דם וכלי לב, יש להימנע מעישון, לצרוך תזונה ייחודית ולדאוג לאיזון לחץ הדם והסוכרת. חולי CKD נמצאים גם בסיכון לסיבוכי אנמיה. ככל שהתפקוד הכלייתי יורד כך פוחתת הפרשת חלבון הנקרא אריתרופויאטין שמשפיע על יצור כדוריות דם אדומות והמוגלובין ועל כן ירידה בהפרשת החלבון גורמת לאנמיה. כדי למנוע את הסיבוך הזה ניתנות זריקות תחליפיות להורמון האריתרופויאטין.
אחת מהסכנות שנגרמות כתוצאה מירידה בתפקוד הכליות הינה פגיעה באיזון המלחים בגוף. כך למשל, עלייה בריכוז הזרחן היא מצב שכיח, שכן הכליות אינן מצליחות לפנות היטב את הזרחן בשתן. בנוסף לכך יש ירידה בפעילות ויטמין D, שכליות מתפקדות חיוניות לפעילות תקינה שלו . עודף זרחן וחסר בוויטמין D משפיעים על פעילות בלוטה צווארית הסמוכה לבלוטת המגן ונקראת בלוטת הפאראתירואיד. תפקידה של הבלוטה הוא ייצור הורמון PTH, ועודף הזרחן וחסר בויטמין D גורמים לבלוטה לייצור מוגבר של הורמון ה- PTH(מצב הקרוי היפר-פרהתירואידיזם) שעלול להביא לתחלואה מוגברת. ראשית הוא גורם לשחלוף גבוה יותר של הסידן ובכך לירידה בחוזק העצמות, לעיוותים במבנה העצם ובסופו של דבר לנטייה לשברים. כמו כן, במקום שהסידן והזרחן ישקעו בעצמות, הם שוקעים בכלי הדם ופוגעים בפעילות שלהם. מכיוון שהסיכון לבעיות לב במקרים רבים גבוה מלכתחילה אצל חולי CKD, הסיכון גובר פי כמה כאשר ה-PTH גבוה.
חולי דיאליזה נדרשים אחת לשלושה חודשים לבדוק את רמת ה-PTH בבדיקת דם ונקבע להם טיפול בהתאם. אם בתזונה מותאמת להורדת הזרחן, תרופות סופחות זרחן או תוספי ויטמין D אקטיבי שפועלים ישירות על בלוטת הפאראתירואיד וגורמים לה לייצר ולשחרר לדם פחות PTH. חשוב לשים לב כי לעיתים ויטמין D עלול להעלות את רמת הסידן והזרחן בגוף ובכך לפגוע בתועלת הטיפול. להורדת הורמון PTH קיים כיום גם טיפול תרופתי בשם מימפרה המדכא את פעילות בלוטת הפאראתירואיד. מכיוון שסידן מדכא את פעילות הבלוטה, התרופה גורמות לבלוטה לזהות את התרופה כאילו היא סידן דרך הקולטנים שלה ובכך הדבר מוביל להורדת כמות ה-PTH המופרש מהבלוטה. לאחרונה נרשמה בישראל תרופה חדשה הנקראת פארסביב, התרופה דומה בפעילותה למימפרה אך ניתנת בעירוי, מכיוון שכך ניתן לתת אותה במהלך הדיאליזה. במחקר שפורסם בבטאון האיגוד הרפואי האמריקאי (JAMA) , תרופה זו הראתה יעילות גבוהה יותר בהורדת רמות ה- PTH בהשוואה למימפרה שניתנת בכדור. ירידת בכמות הורמון PTH מאפשרת להפחית את הסיכוי לשברים וישנם רמזים כי קבוצת תרופות אלו יכולה להפחית את הסיכוי לתמותה. לעיתים עלולה להתרחש מהתרופה הנ"ל תופעת לוואי הגורמת לירידה של סידן בדם. במקרים אלו שוקלים הפסקת טיפול מוחלטת או לפחות הפסקה זמנית שלו. בכל מקרה הטיפולים במימפרה או פארסביב הם בהתוויה אך ורק לחולים שנמצאים כבר בטיפולי דיאליזה ולא לחולי CKD אחרים.
>> איפה כדאי לקנות פירות וירקות? אצל הירקן או בסופר?
>> נוטים להשמין יותר באזור הבטן? זה מה שזה אומר
>> חוקרים: המאכל הזה משפר את חיי המין פלאים
אחת ההשערות ליעילות התרופה היא בדרך המתן שהינה כאמור בעירוי במהלך הדיאליזה. חולי הדיאליזה נאלצים ליטול עשרות כדורים בכל יום, והסיכוי שאחד מהם ישכח גבוה יותר. כאשר התרופה ניתנת בכל מקרה במהלך הדיאליזה ההיענות לתרופה למעשה מוחלטת. על אף יעילותה, נכון לכתיבת שורות אלו התרופה עוד לא אושרה בסל הבריאות.
טיפול שלא ניתן בזמן להורדת רמות ההורמון PTH עלול להביא את המטופל למצב קשה בו הטיפולים התרופתיים השונים כבר אינם יעילים ואז יש צורך בניתוח להסרת רוב הבלוטה, כאשר משאירים חלק קטן ממנה שימשיך לפעול (ניתוח הקרוי פרה-טירואידקטומיה). מדובר בניתוח לא פשוט באזור הצוואר, שעלול לגרום לסיבוכים משמעותיים ומסכני חיים ועל כן חשוב מאוד לזהות עליית הורמון ה- PTH בזמן אמת ולטפל בה הן ע"י הגבלת זרחן בדיאטה והן בדרך תרופתית באופן יעיל.
* ד"ר גיל צרנין הוא מנהל המכון לנפרולוגיה במרכז הרפואי קפלן