בימים אלה נשלחו למבוטחי הביטוח הסיעודי של קופת חולים כללית שמתופעל על ידי חברת הביטוח הראל מכתבים חגיגיים לכאורה, לפיהם מדווחת הראל על כך שהגיעה להסכמה עם קופת החולים בדבר הארכת תקופת הביטוח הסיעודי הקבוצתי, אלא שבפועל המכתבים מפרטים את הקשחת התנאים לקבלת ביטוח סיעודי (ביטוח סיעודי קבוצתי - סיעודי מושלם פלוס לחברי הכללית).
נזכיר כי המשבר לא בא על פתרונו אלא נדחה בשנתיים בתקווה שבמהלכן רשות שוק ההון וחברות הביטוח ימצאו פתרון לשורש הבעיה של חוסר הרווחיות של הביטוחים הסיעודיים מבחינת חברות הביטוח.
בינתיים, הראל מעדכנת את מבוטחיה כי במהלך אותן שנתיים - החל מה 1.1.25 ועד לסוף שנת 2026 היא מציבה תנאים חדשים לפוליסה. אמנם כרגע לא חל שינוי בגובה דמי הביטוח ובסכומי תגמולי הביטוח אבל עם זאת יחולו בפוליסות הביטוח הסיעודי של קופות החולים מספר שינויים.
לא ניכנס לסיבות שהביאו למשבר. מה שחשוב למבוטחים לדעת הוא מה קורה עכשיו, מה ההשלכות של השינוי הזה עליהם וכיצד אדם המצוי במצב סיעודי יכול לשמור על זכויותיו ולקבל פיצוי.
ביחד עם עו"ד תומר לינר המתמחה בתחום הביטוח והנזיקין, ענינו על השאלות הבוערות לאחר המכתב.
מה החשיבות של ביטוח סיעודי?
ביטוח סיעודי הוא ביטוח שנועד לתת מענה, כספי בלבד, למקרה של קשיש שהופך סיעודי — כלומר נזקק לסיוע צמוד בתוך ביתו, או בחלק מהמקרים עובר לחיות במוסד סיעודי. העלות של מוסד סיעודי היא כ-20 אלף שקל בחודש, והעלות של מטפל סיעודי בבית היא כמחצית מכך. זו הוצאה כבדה מאוד, שיכולה להתפרש על פני שנים.
אני מבין שהמכתב משקף הרעת תנאים. מהם בדיוק?
- על פי המצב הקיים כיום, מקרה ביטוח מתקיים ככל שמבוטח אינו מסוגל לבצע באופן עצמאי חלק מהותי של לפחות 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות כגון הלבשה, רחצה, שליטה על סוגרים, ניידות, אכילה ומעבר ממצב שכיבה לישיבה או ממצב ישיבה לעמידה. כעת, עודכנה הגדרת מקרה ביטוח בפוליסה באופן שהזכאות לתגמולי ביטוח תינתן למבוטחים שאינם מסוגלים לבצע בכוחות עצמם חלק מהותי של לפחות 4 מתוך 6 פעולות יומיומיות או לחלופין 3 פעולות, כאשר אחת מהן היא שליטה בסוגרים, כלומר אי יכולת לשלוט בסוגר השתן או הצואה.
- עודכנה הגדרת פעולת "להתלבש ולהתפשט" וכן פעולת "רחצה" בפוליסה. עד כה אי יכולת ללבוש פרטי לבוש ופשיטתם, מכל סוג שהוא, נחשבה להיעדר יכולת לבצע פעולה זו באופן עצמאי. ההגדרה שונתה באופן שמבוטח המסוגל ללבוש בגדים שמותאמים למצבו או להשתמש באביזר באופן עצמאי שמסייע לו לבצע פעולה זו, לא יחשב כמי שמוגבל בביצועה.
פעולת רחצה: מבוטח שמסוגל להתרחץ על ידי היעזרות באביזרים לצורך רחצה ו/או אינו מסוגל להיכנס בכוחות עצמו למתן הרחצה, לא ייחשב כמוגבל בביצוע פעולה זו.
מה המשמעות של הכרה רק אם המבוטח יוכר ובלבד שיוכיח כי הוא מוגבל ב 4 פעולות? איזו פעולה נוספת יוסיפו?
המשמעות של ההכרה בביטוח הסיעודי רק אם המבוטח יוכיח שהוא מוגבל בארבע פעולות יומיומיות (במקום שלוש כנהוג בפוליסת הסיעוד הנוהגות כיום), היא החמרה מהותית של הדרישות לקבלת פיצוי.
ביטוח סיעודי לרוב כולל הגדרה של פעולות יומיות בסיסיות כמו:
- אכילה
- רחצה
- הלבשה
- ניידות (יכולת לקום ולעבור ממקום למקום)
- שליטה על הסוגרים
כאשר הדרישה היא להוכיח מגבלה בארבע פעולות מתוך חמש, זה אומר שעכשיו יהיה קשה יותר לקבל את ההכרה ואת הכיסוי הסיעודי.
המשמעות היא שעשויים להופיע מצבים שבהם אנשים שזקוקים לעזרה סיעודית לא יוכלו לקבל את הכיסוי המגיע להם, מה שעלול להוביל לעומסים כלכליים וללחצים על המשפחות. זה גם עשוי לגרום לאנשים לחשוב פעמיים לפני שהם פונים לביטוח סיעודי, שכן הקריטריונים עשויים להיראות מחמירים יותר.
בשורה התחתונה אנשים שממש זקוקים לעזרה ונחשבים לסיעודיים על פי הקריטריונים של המוסד לביטוח לאומי, יגלו שחברות הביטוח לא יכירו בהם כסיעודיים. אדם יצטרך ממש להיות מרותק למיטתו לחלוטין כדי להיחשב כזכאי לפיצוי.
האם יש הרעות נוספות?
כן. כך למשל במכתב ששלחה למבוטחיה מעדכנת הראל כי נקבע כי למבוטח השוהה בבית ישולמו תגמולי ביטוח בכפוף להמצאת אישור כי הוא מסתייע בטיפול אישי לקבלת שירותי סיעוד ברוב שעות היממה. עד כה לא הייתה דרישה כזו, כך שמבוטח שהיה מוגבל בביצוע פעולות היומיום בהתאם לקריטריונים של הפוליסה שקדמה לשינוי, יכול היה להישאר בביתו ולהיות זכאי לפיצוי, מבלי להמציא אישור כאמור.
בנוסף, בשנה שעברה התגמול החודשי הופחת מ-6,100 שקל בחודש ל-5,000 בחודש. בנובמבר האחרון נעשתה הרעה דרמטית עוד יותר, כאשר הוגבלה מאוד היכולת לקבל את דמי הביטוח. מדובר בהחמרה שמקטינה מאוד את הסיכוי להיות מוכר כקשיש סיעודי, כלומר הסיכון שאדם ששילם לביטוח כל חייו לא יקבל בסופו של דבר את הביטוח גדל מאוד.
גילינו כעת שאבי מוגדר סיעודי ממחצית שנת 2024 האם הוא יבחן על פי התנאים החדשים או הישנים?
ניתן להגיש תביעה רטרואקטיבית עבור תקופה מרבית של שלוש שנים. מי שימצא זכאי לפיצוי בגין תקופת העבר, עשוי לקבל פיצוי חודשי בהתאם לפוליסה שקדמה ל 1.1.2025, אף עבור 36 החודשים שקדמו להגשת תביעתו. לצורך כך הוא יידרש להוכיח כי הוא נזקק לעזרה בשלוש פעולת מתוך שש, ולהיות זכאי לפיצוי גבוה, בהתאם לנקוב בפוליסה הישנה. כמובן שכדי להיות זכאי לפיצוי רטרואקטיבי, בגין החודשים שקדמו לתביעתו, יהא עליו להוכיח כי בתקופה זו הוא נזקק לעזרה כאמור.
לאור מה שנראה כהרעה משמעותית בתנאי הביטוח, האם כדאי לי לבטלו והאם יש חלופות?
בנוסף בהודעתה של הראל היא מעדכנת שבמסגרת הפוליסה נקבעו סעיפים המאפשרים עדכון דמי הביטוח ו/או ביטול הפוליסה בהתאם למצב קרן המבוטחים, ובכפוף להוראות ההסכם שבין הכללית למבטח. להבנתנו המשמעות היא שאם בחלוף שנתיים חברת הראל תעמוד על סירובה להמשיך ולהפעיל את פוליסות הסיעוד של חברי קופת חולים כללית, ולא תימצא מבטחת שתסכים להפעיל את הביטוח במקומה, הביטוח עלול להיכנס למצב "השמדה עצמית". המשמעות המעשית של זה אי קבלה של מבוטחים חדשים, הגדלה של דמי הביטוח והקטנת הסכומים החודשיים.
נכון להיום אין למבוטחים חלופות אחרות.
במכתבה הראל מאפשרת לי לבטל את הפוליסה. מה המשמעות?
באפשרותך לבטל את פוליסת הביטוח החל מיום 1.1.2025 ועד ליום 8.3.2025 ולקבל את מלוא דמי הביטוח בגין תקופה זו בחזרה, ובלבד שלא הוגשה תביעה למימוש זכויות לפי הפוליסה בשל מקרה ביטוח שארע במהלך תקופה זו כאמור.
יש לי ביטוח סיעודי בקופת חולים אחרת - האם גם אני אפגע?
נכון לעכשיו - לא. לכאורה הביטוחים הסיעודיים של קופות החולים האחרות עדיין יציבים. יחד עם זאת מתוך כ-5 מיליון מבוטחים בביטוח סיעודי קבוצתי של קופות החולים, בכללית מבוטחים 2.6 מיליון מבוטחים, והחשש הוא שהמשבר הזה יעורר משבר בכל הענף ולכן במהלך השנתיים האלה רשות שוק ההון וממשלת ישראל אמורות למצוא פתרון.
אם יש לי ביטוח סיעודי בכללית, האם אני יכול לעשות ביטוח פרטי? האם אני יכול לעבור קופה?
אין כיום חלופה לביטוחי הסיעוד של קופות החולים. בנוסף, כנראה שיהיה קשה מאוד לעבור לביטוח הסיעודי של קופה אחרת, מאחר שהדבר יחייב הצטרפות מחדש לביטוח (חיתום). אנשים מבוגרים יספגו הרעת תנאים בשל הצטרפותם לביטוח לאחר גיל 49. בכל מקרה, קופת החולים היא ספקית שירותי הבריאות שלנו, ספק אם השירות הנוסף, זה של ביטוח סיעוד, מצדיק להחליף קופה.
האם חברת הביטוח שלי יכולה לבטל חד־צדדית את הביטוח הסיעודי שלי?
הביטוחים של קופות החולים הם ביטוחים קבוצתיים שנקראים ביטוחים הדדיים שבהם המבוטחים מבטחים את עצמם, ולא חברת הביטוח. לכן, אין ביטול חד־צדדי של הביטוח. עם זאת, יש כללים המפרטים מה עושים במקרה שבו הביטוח הופך לגירעוני ולמעשה זו הסיטואציה בה אנו נמצאים ועימה מנסה רשות שוק ההון וחברות הביטוח להתמודד כדי למנוע קריסה.
מה יקרה ב 2027 אם לא ימצא פתרון למשבר והראל תפרוש מתפעול הביטוח הסיעודי?
במכתבה הראל מעדכנת כי נקבע, כי במקרה שבתום תקופת הביטוח החדשה הפוליסה לא תחודש לכלל המבוטחים אצל מבטח כלשהו, המבטח לא יחויב לצרף מבוטחים לפוליסת המשך קבוצתית או לפוליסה כלשהיא ויתרת קרן המבוטחים באותו מועד תשמש לטובת המבוטחים באופן שיאושר על ידי הממונה. זה למעשה המקרה הנקרא "השמדה עצמית". אם הביטוח הסיעודי הקבוצתי לחברי קופת חולים כללית לא יחודש אצל חברת ביטוח כלשהי, תסתיים פוליסת הביטוח הקיימת עבור מבוטחי כללית, וקיימת אפשרות כי המבוטחים עשויים לעבור לפוליסה המשכית במתכונת של ביטוח הדדי ללא הצטרפות מבוטחים חדשים. קרוב לוודאי שהמשמעות היא שמי שיש לו פוליסה בתוקף ימשיך להיות מבוטח אלא שזכויותיו ישתנו לרעה. זה יהפוך את הכדאיות של הביטוח לגבולית מאוד.
עשויה להיגרם פגיעה ממשית בזכויות המבוטחים הנוכחיים, הן ביחס לסכומי הפיצוי החודשיים שינתנו להם אם יהפכו לסיעודיים, והן ביחס להקשחת תנאי הזכאות, דבר שעשוי להשליך על סיכוייהם לזכות בתביעה. כמו כן גם הפרמיה החודשית עלולה להתייקר.
האם מבוטחים קיימים צריכים לבטל את הביטוח הסיעודי שלהם? האם הוא יהפוך ללא משתלם?
היות שחברות הביטוח הפסיקו לשווק ביטוחים סיעודיים, מומלץ לא לבטל את הפוליסה הסיעודית. כיום אין חברת ביטוח שמשווקת ביטוח סיעודי פרטי ולכן עדיף שיהיה ביטוח סיעודי גם אם הוא מוגבל מאשר שלא יהיה בכלל.
האם מבוטח של הכללית יכול לעבור לקופת חולים אחרת ולהיות מבוטח בחברת הביטוח שלה ולשמור על רציפות?
בהתאם להוראות הפיקוח על שירותים פיננסיים (ביטוח) (ביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים), תשע"ו – 2015, מבטח יאפשר למבוטח עוזב לעבור לפוליסת המשך, אלא אם כן, טרם המעבר לפוליסה החדשה היה המבוטח במצב סיעודי.
מה מומלץ באופן כללי לעשות?
מי שמצבו התאים להגדה מבוטח סיעודי בטרם הורעו התנאים, מומלץ להגיש תביעה רטרואקטיבית.
מי שאינו סיעודי, מומלץ לחסוך לגיל סיעוד באופן עצמאי, ולהתחיל בכך כבר בגיל צעיר, כדי להבטיח שיהיו לנו די מקורות לטפל בהורינו הקשישים גם ללא התמיכה של המדינה או ביטוחי קופות החולים. בנוסף, צריך להזכיר כי יש דרך להימנע מלהפוך לסיעודי, באמצעות טיפולים מיטביים. דווקא הכנסת עובד זר לבית הקשיש, בשלב מוקדם מדי, מביאה להידרדרות מואצת ולהחרפת המצב הסיעודי. שמירה על אורח חיים פעיל של הקשיש, הפנייתו לטיפול במרכזי יום ועוד, מסייעות מאוד בדחיית הצורך בטיפול סיעודי ואף במניעתו.
עו"ד תומר לינר עוסק בתביעות ביטוח סיעודי, רשלנות רפואית ונזיקין