מתווה הרפורמה של תחום הקנאביס הרפואי, כפי שפורסם אמש (שני) על ידי משרד הבריאות, עושה רושם ראשוני של מתווה חשוב שישפר את חייהם של לא מעט חולים, כמו גם של מגדלי קנאביס וחוקרים העוסקים בתחום. אבל מבט מעמיק במסמך המפרט את סעיפיה השונים של הרפורמה מותיר אותנו עם יותר שאלות מתשובות.
הכותרת העיקרית שיוצאת מהרפורמה החדשה פורסמה למעשה כבר לפני כחודשיים, והיא עוסקת במעבר לשיטה של מרשמים החל מדצמבר הקרוב, בניגוד למשטר הקיים כיום של הנפקת רישיונות לטיפול בקנאביס. אבל האותיות הקטנות-גדולות, שכבר נדונו כאן בעבר, מדגישות שהנוהל לא כולל מטופלי כאב ו-PTSD, המהווים למעשה את מרבית מטופלי הקנאביס בארץ.
לפחות עבור חולים ומטופלים, הסעיף החשוב ביותר שמופיע במסמך עוסק בעדכון נוהל 106, העוסק בהגדרתו של הקנאביס כמוצא טיפולי אחרון. "בכפוף להמלצת ועדת ההתוויות ונוכח העמדה המקצועית התומכת של גורמי הרפואה במשרד הבריאות", נכתב במסמך, "יעודכן הנוהל כך שיתאפשר טיפול בקנאביס בהתאם לשיקול הדעת הרפואי ללא התניה במיצוי חלופות טיפול אחרות (כמו למשל אופיאטים) ולא יידרש לתת קנאביס רק כקו אחרון". על פניו, מדובר בבשורה משמחת במיוחד, אבל שימו לב לניסוח. רשום כי הנוהל "יעודכן", אך לא רשום מתי זה יקרה ואיך בדיוק הוא ייראה.
"צריך לראות את הנוהל החדש, עוד לא ראינו אותו"
"זו הודאה מאוד אמיצה בכך שהרפורמה הקודמת הייתה לא טובה", אומר ד"ר דרור רובינסון, אורתופד העוסק בטיפול בקנאביס. "הם שינו את הכל. זו גישה מאוד אמיצה ומכובדת. כתוב במפורש שהם ישנו את נוהל 106 כך שקנאביס תהיה תרופה של קו ראשון ולא קו אחרון. זה שינוי דרמטי כי עד עכשיו אנשים היו צריכים לעבור טיפולים לא יעילים שונים עד שהם הגיעו לטיפול שעוזר להם".
מנגד, מבהיר ד"ר רובינסון, עדיין לא ברור אם הנוהל החדש יכלול גם מטופלי כאב ו-PTSD, שכאמור הוחרגו מהמעבר הדרמטי לשיטה של מרשמים. זאת כיוון שנוהל 106 החדש טרם פורסם. "הם הוציאו את שתי האינדיקציות הראשיות לשימוש בקנאביס החוצה מהרפורמה הזאת; כאב ו-PTSD עדיין נשארים עם המגבלות שהיו, כלומר ימשיכו להיות מטופלים באופיאטים או בתרופות אחרות ולסכן את החיים שלהם עם תרופות לא יעילות במשך שנה ויותר. צריך לראות מה יהיה כתוב בנוהל 106 החדש, שעוד לא ראינו אותו".
צמחים שלא קיימים בפועל
אחד הסעיפים היותר מבלבלים ברפורמה החדשה הוא יצירתן של קטגוריות חדשות על פיהן יוגדרו זני קנאביס, והן אלו שייכתבו על אריזות המוצרים. כיום, קטגוריות מוצרי הקנאביס מוגדרות על פי ריכוזי החומרים הפעילים THC ו-CBD בצמח, עם אפשרות סטייה של עד 20 אחוזים. כך, למשל, קטגוריית T20/C10 כוללת זנים המכילים 20% THC ו-10% CBD, כאשר למעשה הסטייה מאפשרת לריכוז ה-THC בצמח להיות בין 16-24% ולריכוז ה-CBD בין 8-12%.
הרפורמה החדשה מקטינה את אפשרות הסטייה ל-10 אחוזים, אבל לא כאן טמונה הבעיה, כי אם בקטגוריות החדשות שהוגדרו. למשל, THC בריכוז של עד 16.5% משתייך לקטגוריה אחת, ואילו THC בריכוז של 18% משתייך לקטגוריה אחרת. לריכוזים שביניהם – אין קטגוריה, כלומר צמח כזה לא יכול להתקיים ברפורמה החדשה. THC בריכוז של 20% עומד בפני בעיה הפוכה: הוא מתאים, על פי הכללים החדשים, גם לקטגוריית T20/C4 וגם ל-T22/C4. אז מה צריכות החברות המשווקות את המוצר לרשום על האריזה?
אם לא די בכך, הרי שבין הקטגוריות החדשות מופיעים גם זני קנאביס שפשוט לא קיימים במציאות, או לפחות לא בשוק הישראלי. מדוע, אם כן, הם מופיעים ברשימה? ומה יעשה מטופל שרופא יבחר לרשום לו טיפול בקטגוריית הזנים הזו? "השינויים של טבלת הריכוזי הם מעניינים", מסביר ד"ר רובינסון. "אחד הערכים המצוינים הוא 22 אחוז THC ו-4 אחוז CBD. עכשיו, זה דומה לכאורה ל-T20/C4 שהיה נהוג עד עכשיו והוא הריכוז הכי נפוץ בארץ, אבל ב-T20/C4 שנמכר כרגע ה-'4' הוא למעשה '4 פלוס/מינוס 4', כלומר הוא יכול להיות גם על אפס אחוז CBD, שזה בדרך כלל המצב. צמחים שיש בהם 22 אחוזTHC ו-4 אחוז CBD, אני לא בטוח שיש צמחים כאלה בישראל כרגע".
פרטי או רפואי?
כיום, אין אפשרות להיות מטופל בקנאביס ברפואה פרטית. כלומר, מרשמי קנאביס, גם אחרי הרפורמה וגם עבור מטופלים הזכאים למרשם ללא צורך ברישיון, יונפקו רק על ידי קופת החולים. כך קורה שעל מטופל לקבוע תור לרופא מומחה ברפואה הציבורית שההמתנה אליו עלולה להימשך חודשים ארוכים במקרה הטוב, או לחלופין לפנות להמלצה מרופא פרטים, ואיתה לגשת למכון המשויך לרפואה הציבורית לצורך הנפקת המרשם. כך או כך, מדובר במהלך מסורבל ומייגע, שעלול לארוך חודשים ארוכים ולעלות למטופל לא מעט כסף.
"הכעס שלי הוא על זה שזו שחיתות מובנית מלמעלה", טוענת אביגיל דר, מייסדת מרכז קנאפורה המייעצת למטופלי קנאביס. "בעולמות בהם יש לנו מחסור אדיר ברופאים, עולמות של בריאות הנפש, למה אתם לא משחררים את זה מקופות החולים? למה אתם לא נותנים לי לעשות את זה ברפואה פרטית? למה לא יכול לשבת איתי פסיכיאטר, אני אשלם לו – הרי 80% מהישראלים מבוטחים בביטוחים המשלימים – ואתם גם מתעסקים איתי בשטויות, כי בסופו של דבר אני צריכה לשלם 2,000 שקל על השמן של הבן שלי. לא ה-2,000 בשנה על רישיון זה מה שמטריד אותי".
"במכונים הללו לא בודקים את החולה בכלל, אלא בודקים מסמכים, ואז אין לך קשר רופא-מטופל", מסביר ד"ר רובינסון. "זו מערכת של פקידים או אפילו אלגוריתמים שמאשרים מרחוק, על בסיס המלצה של רופא פרטי. זו סוגיה משפטית מורכבת: מי אחראי במקרה של נזק? הרופא שהמליץ או הרופא שחתם על המרשם/רישיון? כרגע מי שחותם על המרשם הוא זה שאחראי".
סעיף נוסף ברפורמה החדשה עוסק ב"הארכה מנהלית" לרישיון קנאביס שפג תוקפו: "במקרה בו יפוג תוקפו של רישיון מטופל לפני מועד התור אצל הרופא המומחה, תינתן הארכה מנהלית למשך 4 חודשים ולא יותר מ-6 חודשים לכל היותר, בהתקבל הוכחה מספקת לקביעת התור על ידי המבקש". גם כאן, סעיף שנראה חיובי על פניו מותיר אותנו עם שאלות לא פתורות. על פי ד"ר רובינסון, "יש כאן שאלות גדולות. מי אחראי על המעכב? איך נעשה המעכב? יש ברפורמה עניין של רישיונות מנהליים, שאם למטופל אין תור לביקורת, אפשר להאריך את הרישיון מנהלית. מה זה הארכה מנהלית? מי אחראי עליה מבחינה חוקית? מי בודק שהחולה לא נפגע בתקופה הזו? צריך זמן כדי ללמוד איך הדברים הללו ייראו בפועל".