ברגע שלירז רוט-רולניצקי יצאה מחדר ההתאוששות ניגשה אליה אחת האחיות, ביקשה שתדרג את הכאב שלה בסולם של אחד עד עשר, והסבירה שהיא נותנת לה משככי כאבים. רוט-רולניצקי היתה די המומה: זה היה הניתוח הקיסרי השלישי שלה, והוא לא דמה בשום צורה לשניים שקדמו לו. "לפני שבאתי ללידה הצטיידתי במשככי כאבים משלי", היא מספרת, "חשבתי שאף אחד לא ממש יתעניין בכאב שלי".
הניתוח הראשון והשני שעברה רוט-רולניצקי בוצעו בבית החולים בילינסון בפתח תקווה. השלישי בבית החולים סיינט מייקלס בטורונטו, קנדה. מדי שעה הגיעה אחות ובדקה את מצבה, וכל שלוש שעות היא קיבלה כמה כדורים – אדוויל וטיילנול – מבלי שהייתה צריכה לבקש. ההתאוששות, היא מעידה, הייתה קלה ומהירה. כמעט נעימה. "ברגע שמשככים את הכאב מסביב לשעון, זה פשוט עובד. לא רק שלא זלזלו בו, גם שאלו אותי כל הזמן איך אני מרגישה והאמינו לי, מה שלא תמיד קורה בארץ. הם מבינים פה כאב".
לא מדובר בפרגון מיוחד של מערכת הבריאות הקנדית לנשים שעברו ניתוח קיסרי. ד"ר דנה ויטנר, גינקולוגית שהגיעה להתמחות בטורונטו, ילדה לא מזמן את בנה הרביעי בלידה רגילה. "המרדים שבא לעשות לי אפידורל הסביר כל מה שהוא עושה בכל רגע בצורה הכי נעימה ומפורטת, ואחרי הלידה נתנו לי אוטומטית משככי כאבים. ככה זה פה, זה מובנה במערכת".
וזה עדיף על המצב בישראל?
"כן, מכל הבחינות. יש מחקר יפה מבית חולים העמק בעפולה, שמשווה בין נשים שעברו ניתוח קיסרי וקיבלו משככי כאבים באופן קבוע לבין נשים שקיבלו רק כשביקשו. הנשים שקיבלו משככים אוטומטית היו מרוצות יותר, הניקו יותר, ולא סבלו מיותר תופעות לוואי. המסקנה היתה שעדיף לעשות את זה ככה: פשוט לא כואב, המטופלות לא מתעסקות בזה וההחלמה מהירה יותר. בארץ יש בתי חולים שהתחילו ליישם את הגישה הזאת, אבל אנחנו עוד לא שם".
"בכיתי, צעקתי, לא יכולתי להפסיק לרעוד"
הגעתי לקנדה לפני שנה וחצי. רילוקיישן לשלוש שנים בעקבות בן הזוג, שמתמחה באחד מבתי החולים לילדים הגדולים בצפון אמריקה. כך הכרתי את הקהילה הגדולה של רופאות ורופאים מישראל שהחליטו לעבור בטורונטו את תת-ההתמחות – ההכשרה שהופכת אותם למומחים בתחום ספציפי. היתרונות ברורים: בתי חולים גדולים, תכניות לימוד מצוינות, חשיפה למקרים רפואיים מורכבים, וגם החוויה של החיים מעבר לים. בדרך הם נחשפו לגישה שונה מאוד לחולים מזו הנהוגה בארץ.
מערכת הבריאות הקנדית היא ציבורית. הממשלה מממנת את טיפולי היסוד לאזרחים, אבל הביטוח הממשלתי מוגבל ואינו מכסה תרופות, ולכן רוב הקנדים עושים ביטוח פרטי במסגרת העבודה. גם מערכת הבריאות בישראל ציבורית, ואף מציעה כיסוי נרחב יותר בדמות סל התרופות, טיפולי שיניים מסובסדים וטיפולי פוריות. אלא שהבדלי העומק בין המערכות נחשפים כשעוזבים את העקרונות ויורדים לרמת השטח. המודעות לסבלו של המטופל, המעקב אחר רמת הכאב שלו והדאגה לטפל בו – כל אלה הן פרקטיקות בסיסיות בבתי החולים והמרפאות בקנדה. בישראל ההתייחסות לכאב אמנם נמצאת במגמת שיפור, אבל לא מעט אנשים סוחבים טראומה מרופאים שהיו אדישים לסבלם.
קרן כהן היא אחת מהם. בסוף ההיריון הראשון שלה התפתחה אצלה רעלת שהובילה לניתוח חירום קיסרי, והפכה את התקופה שאחרי הלידה לקשה במיוחד. "שבוע אחרי שילדתי עדיין הייתי מאושפזת בתל השומר עם שלל סימפטומים, והתברר באולטרסאונד שיש לי קרישי דם מתחת לצלקת הניתוחית", היא מספרת, "נאמר לי שחייבים לנקז אותם, אבל לא הבנתי מה בדיוק הולכים לעשות לי. עדיין לא הלכתי כמו שצריך וסבלתי מכאבים נוראים בצלקת, שרק כמה ימים קודם לכן הוציאו ממנה את התפרים.
"ישבתי עם אחותי ליד עמדת הקבלה ביולדות ב', עד שקראו לי להיכנס לחדר שבו היו רופא תורן ושתי אחיות. הוא אמר לי לשכב על כיסא גינקולוג עם רגליים ישרות. הדבר הבא שקרה זה שהוא לקח משהו שנראה כמו מקל אוזניים, אבל ארוך ועבה יותר, והתחיל ללחוץ לי על הצלקת. צרחתי כמו שלא צרחתי בחיים שלי. ניסיתי לתפוס לו את היד, להרביץ לו, בכיתי, צעקתי 'תפסיק, תפסיק עכשיו, די, אני לא יכולה'. עד היום אני לא מבינה איך לא התעלפתי".
אחרי שהרופא סיים לפתוח את הצלקת, האחיות הניחו על תחבושות הפצע הפתוח ואמרו לכהן להחזיק אותן חזק וללכת להתקלח. אף אחד לא חשב לבדוק מה רמת הכאב שלה ולתת לה משככים. "רעדתי בכל הגוף, לא יכולתי להפסיק לרעוד לפחות שעה אחרי. נשענתי על אחותי, מנסה לסדר את החלוק המלוכלך מדם, והתחלנו ללכת לכיוון החדר שבו אושפזתי. זאת הייתה שעת ביקור והיינו צריכות לפלס את הדרך בין האורחים. אני בחיים לא אשכח את ההלם של ההורים שלי כשהם ראו אותי מגיעה ככה, מכופפת ובוכה, ואת אמא שלי שואלת 'אבל מה קרה? מה קרה?'".
גם בימים שאחרי כהן לא הצליחה לקבל הסברים לגבי הפרוצדורה הברוטלית שעברה. "למה ככה? למה לא מכינים אותך? למה בלי משככים? הייתה ברירה או לא?", היא תוהה. "בשלב הזה הכרנו כבר את ראש המחלקה שהיה מקצועי ונחמד מאוד, ואפילו הייתה לנו קצת פרוטקציה אצלו דרך חברים משותפים. זה לא שינה כלום. מאף אחד לא הצלחתי לקבל תשובות: היה אפשר לעשות הרדמה? הייתי יכולה לבחור? הגינקולוג הקבוע שלי, רופא בכיר ומנוסה, אמר לי שבדרך כלל לא פותחים בצורה כזאת צלקת שלמה אלא רק חלק קטן. זאת התשובה היחידה שהצלחתי לקבל עד היום".
המקרה של כהן אולי קיצוני, אבל הוא ממש לא היחיד. ד"ר ג', רופאת משפחה שביקשה להישאר בעילום שם, עשתה את הסטאז' שלה בבית החולים קפלן והיתה עדה למקרה דומה. "הייתה שם אשה שפתחו לה את הבטן אחרי ניתוח קיסרי, בלי הרדמה. היא הייתה חזקה במיוחד והחזיקה את עצמה, אבל אני לא מבינה למה היא הייתה צריכה לעבור את זה, למה עושים את זה ככה". גם ד"ר ויטנר מעידה שבישראל נוטים לבצע פרוצדורות ללא הרדמה אחרי ניתוח קיסרי: "אנחנו יכולים להוציא כמה סיכות, לנקות את התת-עור, לנקז. למה לא מרדימים? אני לא לגמרי יודעת להגיד לך".
"בקושי יכולתי ללכת, והגינקולוג לא האמין לי"
תחום המחקר שהפך את הרופאים הקנדים לקשובים יותר לחולים נקראQuality Improvement – היישום המדעי של כלים לשיפור איכות הטיפול הרפואי. מדידת כאב וטיפול בו הוא אחד המרכזיים שבהם: קנדה היא המדינה שבה פותח מדד מקגיל – סולם כאב מ-1 עד 10, שהוצג לראשונה ב-1971 באוניברסיטת מקגיל שבמונטריאול. כיום זהו חלק מהבדיקה שאמור לעבור כל חולה שמתקבל להערכה רפואית.
"יש פה מערכת שלמה שמודדת את העבודה של הרופא, ואחד המדדים החשובים שלה הוא יכולת התקשורת עם החולים. אני נותן למתמחה ציון גם על הידע הרפואי וגם על התקשורת", אומר ד"ר אסף רולניצקי, רופא טיפול נמרץ פגים בבית החולים סאניברוק בטורונטו, מומחה וחוקר בתחום איכות הרפואה.
לא מדובר רק בשאלה, החשובה כשלעצמה, עד כמה החולים יסבלו מהטיפול. מחקרים מראים שמטופלים שזכו לרופאים אמפתיים חוו החלמה מהירה יותר ושיפור משמעותי יותר במצבם. מחקר מעניין מהרווארד שיצא בדצמבר מצא שמטופלים שטופלו אצל רופאות ולא רופאים מחלימים מהר יותר, סובלים פחות, והסיכוי שימותו או יתאשפזו שוב נמוך יותר. מחקרים קודמים מצאו שרופאות נוטות להשקיע יותר בתקשורת עם החולה ומפגינות יותר אמפתיה.
"בארץ זה פשוט: נספוג קצת כאב, מה שלא הורג מחשל, ואין מספיק כוח אדם, ויאללה", אומר ד"ר רולניצקי, "כאן, לעומת זאת, אם מישהו התאשפז עם דלקת ריאות – הערכת הכאב ומניעתו הם חלק מהטיפול. 'מה מדד הכאב' זו שאלה שאחיות ורופאות שואלים בכל משמרת. אם הוא עולה אז הרוקח, שיושב בכל מחלקה בבית החולים, מציע לתת משככים".
ואיך זה נראה בישראל?
"הייתי רופא בטיפול נמרץ ועשיתי מאות תורנויות. כמה פעמים אחות דיווחה לי שלילד כואב? לא הרבה. דווקא יש נהלים מסודרים, וכשמודדים דופק ולחץ דם למטופל חדש אמורים למדוד גם כאב, אבל בפועל לא כולם עושים את זה. בקנדה נותנים משככים או טשטוש כמעט בכל הפרוצדורות, אבל בישראל תמיד יש תירוץ לא לתת – עד שהאחות תכין את זה, הפרוצדורה תיקח לי שנייה וכן הלאה. אם עושים טשטוש לילד זה בדרך כלל כדי להרגיע אותו ולא כדי לטפל בכאב שלו. זה לא מה שמעניין".
מה גורם להבדלים האלה בגישות?
"בקנדה זה נחשב לחלק מהטיפול הרפואי. זה גם עניין תרבותי – הרופאים אומרים להורים 'אכפת לך שאני אכאיב לתינוק שלך?'. את לא באמת מצפה מרופא ישראלי שישאל את זה. תקשורת היא מרכיב מאוד חשוב ביחסי רופא-מטופל ובארץ פחות יודעים לעשות את זה, בגלל האופי הישראלי הישיר והאופן שבו עובדים בתי הספר לרפואה. מקדישים שם מעט מאוד זמן ללימודי תקשורת, נושא שיש עליו אלפי מחקרים ואינסוף מידע. בסופו של דבר, כשגברת בת 68 צריכה טיפול ללחץ דם, היא לא תדע אם הרופא טיפל בה טוב. היא תדע אם הוא היה נחמד או לא".
נועה, אם לשלושה מהמרכז שסבלה בהריונה השלישי מסימפיזיוליזיס (סיבוך אורטופדי הגורם לכאבים עזים), חוותה על בשרה את ההבדל בין שני סוגי הרופאים. "היה לי גינקולוג נוראי. הגעתי אליו כשאני בקושי הולכת, עם כאבים איומים, מיואשת, והוא לא האמין לי. הוא לא רצה לתת לי ימי מחלה והיה פשוט גועלי. הייתי בסבל בל יתואר, זה לא הזיז לו", היא מספרת. "הוא הודיע שהדרך היחידה לאבחן סימפיזיוליזיס היא צילום אגן ירכיים, ודרש חוות דעת של אורתופד. האורתופד שנפלתי עליו היה מתמחה בכיר, ושונה ב-180 מעלות בגישה: הוא אמר לי 'אני רואה שאת נורא סובלת' ופשוט נתן המלצה לשמירת הריון. זה משנה את החוויה בצורה דרמטית".
"הכל תלוי ברופא ובמחלקה, כל אחד מחליט אחרת"
בתחום הכירורגי, שכולו חיתוך ותפירה של גוף האדם, כאב הוא בלתי נמנע. חלק מהרופאים שבוחרים להתמחות בכירורגיה עלולים לפתח כלפיו אדישות, והמטופלים יכולים רק לקוות שייפלו על רופא אמפתי. "קחי למשל הוצאת נקז אחרי ניתוח", אומרת ד"ר ג', "זאת פעולה של שנייה, אבל היא כואבת. יש רופאים שיסבירו לחולה מה הם עומדים לעשות לו, אבל יש גם כאלה שפשוט ימשכו את הנקז החוצה".
גם ברפואת עור לא חסרות פרוצדורות מכאיבות, אבל הנהלים לרוב רגישים יותר. "לא יישמע דבר כזה שלא משככים כאב בפרוצדורה עורית", מוסיפה ג', "הרבה פעמים מורחים אמלה, שזו משחה מאלחשת, ולפעמים גם נותנים זריקות הרדמה. מה שכן, יש מקרים שבהם שיכוך הכאבים יותר גרוע מהכאב עצמו. הוצאת נגע בעור, למשל, זה דבר כואב, אבל זריקת ההרדמה תכאב הרבה יותר. תפקידו של הרופא הוא להסביר למטופל את כל האופציות, ובארץ זה לא תמיד קורה".
במה זה תלוי?
"במדיניות של המחלקה ושל בית החולים. העניין של ההכנה הפסיכולוגית והיחס למטופל אמור להיות הדבר הבסיסי ביותר, אפילו כשמחפשים וריד, אבל יש גם עניין של חינוך – איזו הכשרה הרופא קיבל בעניין הזה, אם בכלל". ד"ר ויטנר מעידה גם היא ש"הכל תלוי ברופא ובמחלקה, כל אחד מחליט אחרת".
בקנדה לא רק שמסבירים לחולה כל דבר, לפני ובעת ביצוע הפרוצדורה, אלא גם נותנים לו לבחור מה הוא רוצה לעשות. לפעמים, אומרת ד"ר ויטנר, הדברים מגיעים לקיצוניות השנייה. "נניח שאישה מגיעה בשבוע 14-16 עם ירידת מים. בארץ אין מצב לשמור הריון ככה, זה לסכן את האישה דרמטית, אבל פה יתנו לה להחליט על עצמה. הרופאים פה לא ממליצים, הם מסבירים. זו מנטליות מאוד שונה. אבל בלי קשר לשאלה איזו גישה בוחרים, התקשורת עם המטופלים קריטית".
מה מביא רופא לבצע פרוצדורה כל כך קשה, כמו פתיחת צלקת ניתוחית, בלי אלחוש?
"אני חושבת שאולי אנחנו, הרופאים, לא תמיד חושבים שזה כזה כואב. שלא לדבר על זה שלתת זריקת לידואין (חומר מאלחש מקומי) אומר לקרוא לאחות, לבקש שתביא אותה ולחכות שהיא תשפיע. זה מוסיף הרבה זמן לפרוצדורה, וגם ככה יש לך 15 אלף דברים לעשות".
הדור החדש של הרופאים מתחיל להבין
באופן מעורר תקווה, כל הרופאים שדיברנו איתם העריכו שהתקשורת עם המטופלים בבתי החולים בישראל תשתפר בשנים הקרובות, והעידו שהמערכת מודעת לבעיה. בהסתדרות הרפואית קיים גוף בשם החברה לאיכות ברפואה, שמטרתו לקדם טיפול איכותי יותר. לצדו פועל מסר, מרכז ארצי לסימולציה רפואית בשיבא-תל השומר, שפועל להטמיע תרבות רפואית אנושית, אתית וממוקדת בחולה, ומקדם בין היתר את שיפור מיומנויות התקשורת של הרופאים.
בנוסף, בתי החולים בארץ עוברים בשנים האחרונות אקרדיטציה – תהליך שבו גוף חיצוני עצמאי בוחן אם הם עומדים בסטנדרטים שמטרתם לשפר את איכות הטיפול, ובהן מניעת כאב. בתי חולים כמו שיבא, איכילוב ובילינסון כבר קיבלו תווי תקן כאלה מגופים בינלאומיים.
רבים מהרופאים שנכנסו למערכת בשנים האחרונות טוענים שהדור שלהם כבר אחר. יותר מכיל, פתוח ותקשורתי. "בדור הקודם יש שאריות של רופאים שמתנהלים בפטרנליזם", אומר אחד מהם, "אבל אנחנו מגלים יותר הבנה. אני רוצה להאמין שנעשה פה שינוי". ד"ר ויטנר מוסיפה ש"התחום שלנו, גינקולוגיה, היה פעם עולם נורא גברי, וגם הרופאות של אז היו מאוד נוקשות. היום אנחנו המון נשים בתחום, והרבה פחות נוקשות, אז זה משנה את ההתייחסות".
במשרד הבריאות אומרים אמנם כי הטיפול בכאב הוא נושא קליני הניתן בהתאם לשיקול דעת רפואי אל מול המטופל, אך מציינים כי בכל הנוגע לתקשורת מטפל-מטופל המשרד מבצע סקרי שביעות רצון בקרב המטופלים על מנת ללמוד על הנעשה בשטח, וכן מנתחים תלונות שהתקבלו. לדברי המשרד, זהו אחד המרכיבים בתוכנית "המטופל במרכז" שהוא מקדם, ובין היתר הוא נעזר בסימולציות עם שחקנים כדי לשפר את חווית המטופלים במחלקות לרפואה דחופה.
ד"ר רולניצקי מעט פחות אופטימי. "תחום איכות הרפואה בארץ אמנם תופס תאוצה, אבל מאחר בהרבה אחרי המערב – גם במספר האנשים שמתעסקים בזה וגם בתוצאות. אימוץ התהליך של מניעת כאב בארץ איטי, ועד שיפנימו אותו ייקח לפחות דור וחצי".
מה היית ממליץ לחולה שצריך לעבור פרוצדורה כואבת לעשות?
"לדבר ולדבר ולדבר. לומר לרופא מה אתה רוצה לדעת ומה אתה רוצה שלא יקרה. הרי אף רופא הוא לא רע ורוצה להכאיב אקטיבית. מה שכן, רופא שלא מתקשר טוב צפוי ליותר סיבוכים ותקלות, אז אם נתקלים באחד כזה ואפשר להחליף אותו – עדיף".
***
ארה"ב: משככים את הכאב, אבל ממכרים את החולים
בארצות הברית נהפך הכאב לתחום מחקר רחב במיוחד: כאב כרוני משפיע על חייהם של כ-100 מיליון אמריקאים, והטיפול בו עולה מיליארדי דולרים רבים. לצד בעיית הכאב עצמה, מתמודדת ארה"ב גם עם העלייה הדרמטית במספר המכורים לאופיאטים – משככים חזקים במיוחד, שהמוכר בהם הוא מורפין. רוב המכורים הם אנשים הסובלים מכאב כרוני או אקוטי, למשל בעקבות תאונה.
"המטוטלת שם נעה קצת רחוק מדי", אומר ד"ר רולניצקי. "מתישהו האמריקאים החליטו שאף אחד לא אמור להרגיש כאב. כשהתחילו לייצר תרופות חזקות כמו אוקסיקונטין, לטיפול בכאב לטווח ארוך, הן הופצו עד למידה של שימוש-יתר. אם יש לך דלקת מפרקים כרונית, שגוררת כאב חזק וממושך, זה עובד נגדו – אבל כמובן לא פותר את הבעיה".
סכנת ההתמכרות לאופיאטים כאלה היא עצומה: בארה"ב כבר מדברים על מגיפה, וגם בקנדה כבר מודאגים מכך. "אם אתה גבר בן 25 ששבר רגל ונותנים לך אוקסיקונטין או פנטניל שבועיים – אתה יכול להתמכר בקלות", ממשיך רולניצקי. "כשסבתא שלי שברה חולייה בגב הייתי צריך להסביר לרופאה שמדבקת פנטניל אחת יכולה לעזור לה, אבל אם סתם היה לי כאב גב – לתת לי תרופה כזו הייתה טעות גסה. היום רוב המכורים הם אנשים מן היישוב, וזה עובר גם לדור הבא. היה אצלנו תינוק שלקח חודשיים לגמול אותו מפנטניל. אמא שלו היא מנחה לדוקטורט באוניברסיטה שהתמכרה לכדורים אחרי שסבלה מכאבי צוואר".
בישראל הרופאים נזהרים יותר במתן משככי כאבים אופיאטיים, ובמשרד הבריאות פועלים בשנה האחרונה לקדם שימוש זהיר ומבוקר בהן. "אצלנו כבר הפסיקו בכלל לתת אוקסיקונטין", אומר מנתח מבית חולים במרכז. "נכון שכאבי גב יכולים להיות מאוד חזקים ושהם מפריעים מאוד לנהל חיים נורמליים, אבל ההתמכרות כל כך מהירה שזה לא שווה את זה". לדברי רולניצקי "צריך לאזן בין הרצון לא למכר וליצור שימוש-יתר, לבין לטפל בכאב כשצריך – לא תמיד בתרופות ובטח שלא תמיד במורפין. תקשורת ותיאום ציפיות יעשו חלק גדול מהעבודה הזו".
מהמרכז הרפואי שיבא נמסר: "אנו רואים בטיפול בכאב חלק בלתי נפרד מהטיפול בחולה ומייחסים לו חשיבות רבה גם בשלב הטיפול החריף וגם כחלק מהפחתת הסבל של המטופל בזמן אישפוז ושיקום. במרכז הרפואי פועלות מרכזות תחום כאב אשר תפקידן לבנות פרוטוקולים ייעודיים למניעת כאב ושיפור איכות הטיפול בכאב בכל בית החולים. בית החולים לילדים בשיבא הינו בית חולים ללא כאב ומשאבים רבים הוקצו על מנת לקדם את נושא הטפול בכאב והפחתתו לרבות מכשור מיוחד, הכשרת צוותים והעלאת מודעות".
"באשר לחוויית המטופלת כפי שמופיעה בפנייתכם, בית החולים שיבא בכלל והצוות של אגף נשים ויולדות בפרט מידע כל מטופלת טרם כל פעולה על השלכותיה, נחיצותה ואופייה. פעילות זאת כמובן עוזרת בהבנת הפעולה ומפחיתה את החרדה שפעולה יכולה לגרום. נושא הצורך באלחוש או בהרדמה נבדק בכל מקרה ומקרה, ונשקל עם המטופלת כאשר הן דרגת הכאב והן המשמעות והסיבוכים של אלחוש/הרדמה מוצגים ונלקחים בחשבון טרם הפעולה. כמובן שאנחנו מצטערים על החוויה הכואבת שהיולדת עברה ושמחים שהבעיה הרפואית שלה נפתרה לשביעות רצונה".