לפני כ-3 שבועות קרה דבר בתחום הבריאות במדינת ישראל. אחרי שמטופלים רבים נאלצו לחכות חודשים לבדיקת MRI, או לבצע אותה בבתי החולים בשעות לא הגיוניות, בא שר הבריאות, יעקב ליצמן, והודיע על תכנית מהפכנית בתחום הדימות בארץ, במסגרתה אף אחד לא יחכה יותר משבועיים לתור ובנוסף, יקוצר משמעותית זמן הפענוח. זה שיהיו יותר תורים זה נפלא, אך לגבי מהירות הפענוח – לא בטוח שמדובר בשינוי חיובי.
>> כבר עשיתם לנו לייק לפייסבוק?
"אף אחד לא מגביל את הרופאים בכמות העבודה שהם מבצעים והתשלום לרופאים במערכת הבריאות הינו עבור השרותים שהם מספקים (fee per service). כך, קיימת מוטיבציה לבצע כמה שיותר פעולות. הגסטרואנטרולוג שואף לבצע כמה שיותר אנדוסקופיות, הכירורג שואף לבצע כמה שיותר ניתוחים ורופא המשפחה ישאף לראות כמה שיותר חולים במרפאתו. גם הרדיולוגים שמשתכרים על פי כמות הבדיקות שהם מפענחים מנסים להגדיל את מספר הפענוחים שהם מבצעים על מנת להשתכר יותר. "הבעיה ברדיולוגיה היא שהמערכת מנצלת את הרופאים על ידי תשלום של מחיר נמוך במיוחד. אומר פרופ' אריק בלשר, מנהל יחידת הCT וה-MRI של המרכז הרפואי תל אביב ומנהל מכון ה- CT של המרכז הרפואי רמת אביב. "למעשה, מעודדים את הרדיולוגים "להזדרז" בפענוח שהם מבצעים כדי להרויח שכר סביר." קשה להאמין אבל על פענוח של בדיקה, אשר כוללת מאות ואלפי תמונות, ושמטילה אחריות כבדה על הרופא המפענח יש תעריף של עשרות שקלים בלבד (עד כ- 30 ₪ בלבד לפענוח). "ככל שאתה עובד יותר מהר, יש סיכוי גבוה יותר שתטעה יותר. רדיולוגים מנוסים ומקצועיים שעובדים מהר יטעו פחות מאלה שהם מנוסים ומקצועיים פחות. הרדיולוג הממוצע טועה כשהוא עובד מהר, ועכשיו, הוא יצטרך לעבוד עוד יותר מהר.
אמנם מדובר במקצוע רפואי "שקוף" יחסית לחולים, אבל כדאי שתדעו שלרדיולוג יש חשיבות מכרעת על האבחון והטיפול שמקבלים החולים. "בדיוק כמו שכשסיירת יוצאת למבצע מיוחד קצין המודיעין מתדרכך אותם לפני במידע אמין על כל מה שצפוי להם. אם קצין המודיעין לא מוצלח – יש סיכוי שהחיילים לא יחזרו הביתה בשלום. כך, אם הרדיולוג, שהוא קצין המודיעין של הרופאים, לא ייתן פענוח מוצלח - הרופאים יעשו טעויות בטיפול והחולה ישלם על כך", אומר פרופ' בלשר. "זה תלוי במקצועיות ובהכשרה שלך. אתה צריך לעבור הכשרה, תת-התמחות ולעבוד בזהירות, בענווה ובמקצועיות רבה. ההתמחות ברדיולוגיה נמשכת 5 שנים, ואז מומלץ לצאת לתת התמחות של שנה או שנתיים נוספות".
בעיה נוספת בתחום הפענוח היא התגמול שמקבלים רופאים על כל פענוח. "מחיר הפענוח של בדיקות הדמיה הוא נגזרת של עלות הבדיקה – על אף שהמומחיות לפענוח של שתי הבדיקות היא דומה". לטענת פרופ' פלד, יו"ר המועצה הלאומית לדימות, שמאמין שהפתרון למצוקת הפענוח הוא בכך שהשכר צריך להתאים לדחיפות הבדיקה ולא לעלותה. "צריך להפריד בין עלות הבדיקה לשכר המפענח. זה לא פשוט לעשות זאת, אבל היות שרוב התשלום בא מכספי הציבור, ניתן לקבוע תשלום שווה יותר וכך לא לקפח שום תחום. באופן טבעי, ברגע שהדחיפות גבוהה יותר צריך לתגמל גבוה יותר".
פענוח של אנשים שלא עברו הכשרה
בישראל יש 550 רדיולוגים חדשים בשנה, פי 10 פחות מרדיולוגים לאוכלוסייה באיטליה, לדוגמה. לעומת זאת, יש מאות ומיליונים של צילומים ובדיקות הדמיה. מעל מיליון בדיקות CT לשנה, לפי משרד הבריאות, ובערך 250,000 MRI בשנה. "היום יש 38 מכשירי MRI בישראל בלבד, פי 80 פחות MRI מאשר ביפן, 40 אחוז פחות מארה"ב, וגם פחות ממרבית מדינות אירופה. שר הבריאות ליצמן מנסה לתקן את העיוות ההיסטורי וכבר הוסיף כ-12 מכשירי MRI – אבל עד שכוח האדם יהיה מוכשר מספיק כדי לתפעל אותם, יש לנו בעיה. התוכנית לא תוזמנה עם כוח האדם הנדרש להפעלתה, אף אחד לא חיכה שיוכשרו טכנאי MRI ורדיולוגים, ולכן יותר ויותר אנשים שלא עברו מספיק הכשרה ואין להם מספיק ניסיון בפענוח MRI נכנסו לתחום. במקום שקבוצה מצומצמת ומקצועית תעסוק בפענוח הדמיה יש אוכלוסייה גדולה יותר ופחות מקצועית שמתעסקת בכך".
הרדיולוג הוא הרופא המומחה שקובע את דרך ביצוען של בדיקות הדימות והוא לא רק אחראי על הפענוח בלבד. "רק לבדיקות CT בטן יש קרוב ל-20 סוגים של פרוטוקולים- דרכים שונות לביצוע טכני. הבדיקה מבוצעת בצורה שונה שתואמת את השאלה הקלינית ואת האיבר או המחלה שיש לבחון. פרופ' בלשר מספר כי בבי"ח איכילוב, לדוגמה, רופא במחלקה או במיון, מכניס הזמנה למערכת ממוחשבת וההזמנה עוברת הערכה של רדיולוג שמפרט את פרוטוקול הביצוע עבור הטכנאי. יש פרוטוקולים מאוד מפורטים ודרך מדויקת לביצוע הבדיקה על סמך השאלה הקלינית. "זה נכנס למכשיר ה-CT או ה-MRI וכך יודעים. אבל לא בכל מקום קימת מעורבות של רדיולוג בעת הביצוע. במקומות רבים החולה מגיע והטכנאי עושה את הבדיקה על פי החלטתו ללא מעורבות של הרופא. למרות שחלק מהטכנאים מיומנים מאוד יש גם כאלה שאינם מיומנים מספיק ולדבר הזה יכולה להיות השלכה גדולה מאוד על איכות הבדיקה המבוצעת ומכאן גם על יכולת הפענוח של הרדיולוג ועל דיוקו".
עוד ב-mako בריאות:
>> העור יימתח להקשב: 9 מזונות שגורמים לעור פנים צעיר
>> לא התאמנתם כבר שבוע? הלך הכושר
>> סובלים מחרדות? הנה המדריך השלם להתמודדות טבעית
גם פרופ' פלד מודאג מכך שאין מספיק רופאים רדיולוגים: "זה מבורך שיש יותר מכשירי MRI, זה מעלה את הזמינות הרבה יותר מלפני שנה ושנתיים. אך מתוך הלהט להכניס עוד מכשירים ומהר יש בעיה – זה לוקח כמה שנים להכשיר צוותים, לא שבועות וחודשים. אנחנו לא יכולים לעשות גם וגם. הרופאים צריכים להחליט לגבי הקדימויות. אנחנו כבר מרגישים את החוסר - יש מקומות שזמני פענוח מגיעים לשלושה שבועות- שזה מאוד מאוחר.
ואכן, לפי נתונים מדוח מבקר המדינה לשנת 2015, "כ-70 אחוז מצילומי רנטגן החזה והאורתופדיה בבתי החולים אינם מפוענחים על ידי רדיולוגים, אלא הם נקראים על ידי הרופא המטפל, שאינו מומחה בפענוח בדיקות דימות... חלק ממכוני הדימות בבתי החולים אינם מבצעים בקרת איכות על הפענוחים, אף על פי שמחקרים בעולם העלו כי שיעור הטעויות בפענוח מגיע עד ל-30%". (עמ' 611).
הבעיה המקצועית מדאיגה יותר ממה שאנחנו חושבים, לפי דו"ח מבקר המדינה לשנת 2015 נמצא כי "משרד [הבריאות] לא הסדיר בחוק את הדרישות לעיסוק במקצוע הרנטגנאות והדימות והדבר מונע ממנו...לקיים פיקוח על השכלתם של העוסקים ברנטגנאות ודימות בבתי החולים הציבוריים, בבתי החולים של הקופות ובבתי החולים הפרטיים. בפועל, מכוני הדימות יכולים להעסיק אנשים חסרי השכלה מתאימה בהפעלת מכשירי דימות". (עמ' 613).
זמני כתיבת הפענוחים לא ישתנה
השלכה שלילית נוספת של מהפכת ה-MRI היא שבעקבותיה, קימת עליה בשימוש במכשירים החדשים, נוצרה דרישה ליותר בדיקות – מה שלא תמיד נכון ומתאים לאבחון. "ה-MRI היא מערכת מצוינת שמאפשרת אבחון מדויק, אבל היא לא תמיד יותר מדויקת מאולטרסאונד וCT. למשל, גם אם לפענוח מחלה מסוימת מוכח שקיים יתרון לבדיקת MRI חוסר שיתוף פעולה, במהלך הבדיקה, יגרום לבדיקה באיכות ירודה. לדוגמה במידה והחולה יזוז בעת רכישת התמונות יצאו תמונות מטושטשות, ולא אבחנתיות בעוד שבדיקת CT שמבוצעת במהירות עם צורך מוגבל בשיתוף פעולה תתן תשובה הרבה יותר טובה", אומר פרופ' בלשר. "בנוסף, לכך, נושא הקרינה הוא חסר משמעות בגילאים מתקדמים, לכן ההתעקשות על ביצוע MRI על רקע הימנעות מחשיפה לקרינה בגילאים כאלה היא לא רלוונטית. רגישות לחשיפה לקרינה היא רלוונטית במיוחד בילדים ובמבוגרים צעירים עד גיל 40".
"אין ספק שברגע שכשהשר ליצמן יכניס את המכשירים הוא גם יגבה אותם בכוח אדם של טכנאים ורופאים, אך זה לא ישפר את זמני הכתיבה של פענוחים", מסביר פרופ' פלד. "זה דבר שייקח עוד שנתיים או שלוש, ולדעתי הבעיה היא שמשרד הבריאות נותן עדיפות לתחום אחד על השני בלי לתת לבעלי המקצוע בשטח להחליט. כשעושים צעד כה דרמטי כמו שעושה השר צריך לחשוב על המשמעות הרוחבית על בתי החולים, הקהילה והחולים. לפעמים מתוך כוונה לעשות משהו טוב באופן מהיר אתה עלול לפגוע בתחומים אחרים."
תגובת משרד הבריאות לטענות המובאות בכתבה: "משרד הבריאות החליט להשקיע בתחום הדימות במדינת ישראל. בשלב הראשון הוחלט לטפל בקיצור זמני ההמתנה ל-MRI תוך השקעת משאבי תקציב וכוח אדם לנושא. התוכנית מבוצעת בשיתוף פעולה עם איגוד הרדיולוגיה, קופות החולים ובתי החולים. במסגרת הפרויקט יתווספו כ- 140 תקנים לתחום הדימות בישראל, ביניהם רופאים, מתמחים ומומחים אשר יקלו על העומס הקיים כיום במכוני הדימות בישראל".